UKPDSの結果から.インスリンを含むどのような治療法を用いても.二次障害から逃れられないことはよく知られていることである。 膨大な量の基礎研究.臨床研究にもかかわらず.既存の食事療法.運動療法.薬物療法では満足な結果や長期的な治癒が得られないことは紛れもない事実である。
肥満の外科的治療では.Poriesらが「偶然」.高血糖の糖尿病患者298人の91％.高血圧患者353人の86％が.Roux-en-Y胃バイパス（GBP）による治療後に血圧が正常化したことを明らかにした。 この発見は.学術的にも高い関心を呼んでいる。 この発見は学界で大きな注目を集め.2型糖尿病に対する肥満手術は内科医や外科医の共通の関心事となり.ホットイシューとなっています。
1.2型糖尿病に対する肥満手術の臨床的実践
Poriesらの知見をもとに.2004年にBuchwaldらが1990年から2003年に発表された136の英文研究論文を収集し.22,094人の患者を対象にメタ解析を行った結果.血糖コントロールに対する各種外科治療の総合効率は80%以上に達し.長期完全寛解率は76.8%.有意改善は86%で.ほとんどの患者さんが血糖コントロールに成功していることが示されました。 ほとんどの患者さんが糖尿病治療薬をやめ.血糖値や糖化ヘモグロビン値も正常に戻りました。
胆膵転換・十二指腸スイッチ（BPD/DS）後の糖尿病の寛解率は98％と高く.次いでRoux-en-Y胃バイパス術が84％であった。 また.複合脂質異常症.高血圧症.冠動脈疾患.睡眠時無呼吸症候群など.さまざまな代謝異常が緩和・治癒されることがわかりました。 胆膵転換/十二指腸スイッチ（BPD/DS）後.脂質異常症の完全回復.高血圧の81％の寛解.睡眠時無呼吸症候群の95％の改善が達成された。
さらに興味深いことに.胃ろう造設後の脂質代謝の改善と脂肪肝の回復.および心血管イベントのリスクの低減は.Klein Sの研究で.患者の体重減少とともに胃ろう造設1年後に低密度リポタンパク質-トリグリセリド（VDL-TG）分泌量が著しく減少（47%±4%.p < 0.01 ）し.主に内臓脂肪由来の脂肪酸の割合と皮下脂肪由来の脂肪酸の割合が減少することにより.示されたものです。 内臓脂肪からの脂肪酸の割合は減少し.皮下脂肪からの脂肪酸はあまり変化しなかった。 非アルコール性脂肪性肝疾患は回復した。
別の研究では.Roux-en-Y胃バイパス術により.患者の心血管イベントのリスクは.ベースラインレベルで6 +/- 5%.10年間の追跡結果で4 +/- 3%と有意に低く（P<= 0.0001） .術後の患者は.同期間の性・年齢が一致した一般集団よりも心血管イベントのリスクは低かった（男性で5 +/- 4%.11 +/- 6%.P<= 0.0001）．フラミンガムリスクスコアでは.男性で39％.女性で25％の減少が確認されました。
2.手術のリスク・ベネフィット分析
2型糖尿病とメタボリックシンドロームの治療における肥満手術の役割は疑う余地がない。しかし.すべての外科手術には何らかのリスクが伴うが.このリスクは糖尿病性障害と比較してのみ意味がある。 したがって.リスクとベネフィットの評価は.治療手術の選択において重要な問題である。 Dimickらは.死亡率0.3%の人工股関節置換術から死亡率10.7%の開頭術までの7つの一般的な外科手術による死亡リスクを報告しているが.胃腸迂回術の死亡率は人工股関節置換術と同程度である。
一方.術後のフォローアップでは.ベースラインの年齢と肥満度が同じ糖尿病患者の非手術群と比較して.術後死亡率が有意に減少した（30～90％）。2007年にAdamsらが行った18年間の追跡調査では.RYGBを受けた肥満患者7925人が.ベースラインの性.年齢.肥満度が同じ非手術群と比較して平均死亡率が減少している。 総死亡のリスクは7.1年間で40％減少した（それぞれ3.76％と5.71％.P＜0.001）。糖尿病関連合併症による死亡は92％減少した（それぞれ0.4％と3.4％.P＝0.005）。
心血管疾患のリスクは56％（1年当たりそれぞれ2.6％と5.9％.P=0.006）.がん死亡率は60％（1年当たりそれぞれ5.5％と13.3％.P=0.001）減少しました。 これは.術後死亡率の低下というメリットが.手術そのものによる死亡リスクよりもはるかに大きいことを示しており.肥満糖尿病患者におけるメタボリックシンドロームの治療法として.肥満手術は依然として有効な手段であることを示しています。
3.2型糖尿病治療における外科手術の作用機序の解明
減量は.手術の本来の目的である.摂取量を制限するために別の方法で消化管に対処し.吸収を減らし.自分の余分な脂肪を消費し.体重減少を達成することである。 そのため.病的な肥満の治療には.手術が唯一長期的に有効な方法となります。 では.術後の2型糖尿病グルコースの寛解は.減量によって起こるのでしょうか？ Rubinoは.GBP手術の1ヵ月後.体重減少がまだ満足のいくものではなかった患者が正常な血糖値に回復したことを報告した。
文献によると.胃バンド後の糖尿病寛解率は同じ肥満手術のRYGBやGBPに比べて有意に低く.いずれも2型糖尿病からの回復は体重減少とは直接関係ないことを示唆しています。 肥満以外のグルコース低下メカニズムがある可能性がある。
腸・島軸は近年.内分泌・消化器外科の研究テーマとして注目されている。 消化管から分泌される様々なホルモンが糖代謝の調節に関与していることが示唆されており.コレシストキニン（CKK）.胃抑制性ポリペプチド（GIP）.グルカゴン様ペプチド-1（GLP -1.グレリン.レプチン.PYY.ADPN.など。
大きく分けて3つの仮説があります。
(1) 十二指腸-空腸仮説：GIPは十二指腸と近位空腸のK細胞で合成・放出され.糖尿病患者ではしばしばGIPの過剰産生が見られ.インスリン抵抗性の発現に関連することが知られています。 GBP（または十二指腸切除術）後は.栄養物による近位小腸の刺激が減少または停止し.K細胞によるGIPの放出が減少するため.インスリン抵抗性が緩和され.2型糖尿病の長期治癒が達成されるのです。
(2) 遠位回腸仮説：GLP-1は遠位回腸と大腸のL細胞で合成・放出され.インスリン分泌促進作用や膵島再生促進作用.アポトーシス抑制作用を持つ。PYYも食後に主に遠位回腸のL細胞から放出される後腸ホルモンで.視床下部弓状核に作用して神経ペプチドY放出を抑制し満腹感を与え.胃排出と消化管運動抑制により食欲抑制と軽減を図る。 体重の減少
GBPまたは胆膵転換術後.未消化または一部消化された食物が早期に回腸遠位部に入り.L細胞を刺激してGLP-1とPYYを分泌させ.インスリン分泌を増加させて食欲を抑制し.エネルギー摂取量を減少させて血糖を低下させます。 ある研究では.RYGB後の患者において.摂食がGLP-1およびPYY濃度の増加を促し.食後30分でピークに達し.BPDやGBといった他の肥満治療法よりも有意に高いことが示された。
つまり.手術は2型糖尿病の治療に新たな道を開くものなのです。 しかし，現在の研究の多くは肥満患者を対象としたものであり，非肥満の2型糖尿病におけるRCTの前向き研究は不足しているため，糖尿病の外科的治療のメカニズムについては，より深く検討される必要がある．