私は，方鼎雅教授の中西医結合，西洋医学的病態生理，漢方医学的根拠，現代漢方薬理学の考え方に触発されて，西洋医学の心不全の病態生理メカニズムに関する理解を踏まえつつ，漢方による心不全治療について少し考察を加えてみた。 現代医学では，心不全とは，心筋の収縮不全および/または拡張機能不全のさまざまな原因によって，心臓が組織代謝の必要を満たすだけの血液を送り出せなくなることであると考えられている。 心不全は.いったん始まると.交感神経系の興奮性亢進やレニン-アンジオテンシン系（RAS）の活性化など.神経体液性代償機構を活性化する進行性の変化である。 交感神経興奮性の亢進と血中ノルエピネフリン濃度の上昇は.心筋収縮力と心拍数を増加させて心拍出量を増加させるが.同時に末梢血管収縮を引き起こし.組織への血液供給を減少させて心後負荷を増加させる。RAS活性化は.心筋収縮力と末梢血管収縮を増加させて血圧を維持し.血液再分配の調節を行って心臓.脳などの重要臓器への血液供給を確実にするという長所を有する。 しかし.アルドステロンの分泌を促進し.水やナトリウムの貯留を引き起こし.体積負荷を増加させるという面もある。 交感神経系.RASの長期にわたる活性化とアルドステロンの分泌増加は.心筋.血管平滑筋.血管内皮に一連の変化をも引き起こすことになる。 心筋では.アンジオテンシンIIが様々な経路で新しい収縮タンパク質の合成を増加させる。細胞外のアルドステロンは線維芽細胞のコラーゲン線維への転換を刺激し.コラーゲン線維を増加させて心筋の間質性線維化に寄与する。 血管では.血管平滑筋の増殖と内腔の狭窄が起こり.血管内皮細胞の一酸化窒素分泌能が低下し.血管拡張が損なわれる。 これらの有害因子の長期的な影響は.やがて.息切れ.脱力感やめまい.動悸.小便.浮腫.肝静止.腹水.チアノーゼ.痰の切れや吐血に見られるように.心機能の一層の低下.組織の虚血・うっ滞.水・ナトリウムの貯留を引き起こす。 この病態生理のメカニズムは.中医学的には.心臓の気の不足により血液を動かすことができず.血液は水を通さないため.気虚.瘀血.水滞により病気が発症すると理解される。 西洋医学の治療では.交感神経やレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系に拮抗することが重視され.漢方医学の治療では.気を益し.血を活性化させ.水の流れを促進させることが重要である。
五苓散は『腸チフス論』に由来し.茯苓.桂枝.附子.白朮.猪苓の5つの生薬から構成されています。 筆者が治療した70代の冠状動脈性心不全患者は.入院当初.喘鳴のため横になれず.唇と爪がチアノーゼを起こし.白い泡状の痰を多量に出し.両下肢の凹面水腫がひどく.舌は青黒くて側面に歯形があり.毛は白く水様で.このような患者には.桂枝茯苓丸がよく効く。 西洋医学の心不全治療ガイドラインに基づき.利尿剤の静脈内投与と経口投与.アンジオテンシン変換酵素阻害剤.硝酸塩.心筋薬の投与を行い.断続的に横になることができ.両下肢の腫れは軽減したが.押しても指が入らない状態であった。 利尿剤の過剰投与は血中尿酸値の上昇を招き.痛風関節炎の引き金となり.血糖値にも影響することを考え.利尿剤の投与量は増やさず.代わりに五苓散の利尿作用を利用した。 心不全の基本的な病態メカニズムの一つに瘀血があり.患者に静脈血栓症.唇や爪のチアノーゼ.黒っぽい舌などの瘀血の徴候があったことから.血を活性化し水の循環を促進するために沢瀉に代えて沢蘭.血を活性化し血管を開くために毛東清を加え.西洋薬で利尿しても水分が少なく口渇や赤い舌などの陰損があり.水分とともに気も流出していたので四肢脱力の気虚もあったので.気を養う阿高と気を利かす昇黄耆を加えることにしました。 回服用（西洋薬の量はそのまま）したところ.翌日.昨夜の尿量が大幅に増え.「今までこんなに苦しかったことはない」と喜ばれました。 7回連続服用したところ.下肢の浮腫は完全に解消し.口渇も治まり.体力も増え.舌も以前よりしっとりしてきました。
処方全体は.ハトムギ.東清.茯苓.桂枝.猪苓.沢瀉.アガリクスの8つの生薬からなり.陰を害さず.気を消耗させず.気を益し.血を潤し.利尿を促す作用を持っています。 ハトムギとアガリクスはそれぞれ30g～50gを目安に使用すること.ハトムギは西洋医学の実用内科学誌で拡張型心筋症の治療に含まれる唯一の薬草であることは.筆者の経験によるものである。 生のハトムギは気を補い.強心作用があり.心筋の収縮力を高め.心拍出量を増加させるが.これは中毒や疲労した不全心臓でより顕著になる。 ハトムギで培養した心筋細胞では.細胞質にミトコンドリアと細胞のエネルギー源であるグリコーゲン顆粒が豊富に存在します。 したがって.ハトムギは心筋細胞のエネルギー代謝を改善し.その機能を強化し.これは気と筋肉生成に対する有益な効果の発現の1つです。 ハトムギの多糖類は.下垂体後葉による急性心筋虚血を打ち消すことができます。 ハトムギはまた利尿作用があり.心不全の体積負荷を軽減することができる。 毛東清は血液循環力が強く.民間療法では血栓閉塞性血管炎の治療によく使われる。 薬理学的研究により.毛東清は血管平滑筋の痙攣.抗血栓作用を明確に解除することが確認されている。 アドレナリンや下垂体後葉ホルモンによる末梢血管の収縮作用を打ち消すことができる。 イレキソニン（IA）は.毛東清から抽出し化学修飾した生理活性五環系トリテルペノイドで.動脈内皮細胞によるプロスタサイクリン（PGI2）の産生を高め.トロンボキサン（TXA2）の産生を低下させ［59］.アデノシン二リン酸（ADP）［26］により誘導される血小板凝集作用を阻害し.明らかな抗血栓作用がある[60]。 60]；血小板凝集測定では.30分後の血小板凝集率は（11.0±8.24）％であり.抑制率は74.4％でした；トリコスタチンは.内膜バルーン損傷後の炎症因子IL-6のレベルおよび血清マクロファージコロニ刺激因子（M-CSF）を減少し.損傷内膜の血管平滑筋細胞の増殖も抑制することが確認されました。 臨床では.特に毛東清の強い血管拡張力に注意する必要があり.高用量で低血圧になりやすいので.心不全や低血圧の患者には.投与量を減らし.生のハトムギの投与量を適切に増やす必要があります。 五苓散（茯苓.朮.桂枝.川芎.黄柏）の添加は.腎血流を増加させ.腎尿細管によるナトリウムイオンの再吸収を抑制し.24時間尿量とナトリウム排泄量を増加させ.著しい利尿・除痛効果があり.西洋薬よりも成長.水分代謝.腎機能に対して優れた効果があり.チアジドなどの西洋薬と比較して全身状態が良いことが研究により明らかにされています。 ゼイランは利尿作用だけでなく.強い血液活性化作用を持ち.その有効部であるL.F04はin vivoおよびin vitroで血小板凝集と血栓形成を著しく抑制できる[61]ので.ゼイランの代わりに使用される。 トリカブトの添加は.利尿作用による陰の傷害のデメリットを防ぐために.豚苓湯の意図を真似たものである。
まとめると.「心筋拡張機能障害→交感神経系・RAAS活性化→血管収縮.血行停滞.ナトリウム・水貯留」が心不全の基本的な病態生理であり.心不全発症に通底しているのです。 以上の病態生理メカニズムから.「気虚.血滞.水滞」が心不全の基本型であり.この病気の根本的矛盾であることから.「気を益し.血を活し.水滞を促す」ことが基本治療であると判断される。 もちろん.個々の患者さんには.心不全の主原因.体質.発症の季節.発病の段階が異なるため.陰虚.痰虚.陽虚.瘀血・熱など.さまざまな症状が併発しますので.症状に合わせて漢方を組み合わせ.方法を活性化して加減する必要があるのですが.このような漢方的な工夫をすることで.より効果的な治療が可能になります。 この処方は心筋の収縮力を高めるだけでなく.血管を拡張して末梢抵抗を減少させ.利尿作用もあり.むくみや体積負荷を減少させます。
劉木茂 男性 73歳
初診：2010-1-1
主訴：19年以上前から断続的に胸苦しさと息苦しさがあり.半日ほど悪化する。
現病歴：19年以上前から断続的に胸が締め付けられるような息苦しさがあり.詳細不明の外部病院で治療。2年前.胸の締め付けと動悸で当院入院中に拡張型心筋症と診断され.対症療法で対応した。 この2年間，胸部圧迫感，喘鳴，息切れ，夜間発作性呼吸困難を繰り返し，当院に入院している． 患者は以前からコンコ2.5mg qd.コクシュア50mg qd.アスピリン0.1g qdを常用していた。 この1週間.不眠.動悸・胸苦しさなし.咳・痰なし.めまい・頭痛なし.であった。 このため当病棟に入院し.治療を行った。
過去歴：2年以上の高血圧歴.最高血圧160/100mmHg.普段はコルサース50mg qd.ビソプロロールフマル酸塩5mg qdなどを服用.血圧コントロール良好と訴えている。 9年前から痛風の既往があり.アロプリノール0.1g×2回内服中。10年前から慢性腎不全があり.ピペラジンフェルレート錠50mg×2回.金水カプセル0.99g×2回内服中。10年前から高脂血症があり.シンバスタチン20mg×1回内服中。＜br /＞ 検査：両肺の呼吸音粗.湿織Pmu少量を両下肺で110拍/min聴取.不整脈.心拡大左縁が大きい。 弁の聴診部位に雑音は聴取されない。 舌は淡黒色で点状出血があり.舌は太く.被膜は薄く黄色.脈はインチで弱く.両関足はスベスベしている。
アンシラリー調査：BNP：15880pg/ml.梗塞が3つ（-）。 生化学検査：CREA 149.52umol/L, K: 4.62mmol/L GLU 7.53mmol/L 血算：WBC: 6.03×109/L, N%: 53.6%. 血液ガス分析：PH: 7.374, PCO2: 30.3mmHg, PO2: 110mmHg, BE: -6.3mmol/L, HCO3-: 19.4. 心臓超音波検査：右房内径52*36mm.左室駆出力30%.
西洋医学的診断：
1.慢性うっ血性心不全の急性増悪
2.拡張型心筋症
心窩部拡大
不整脈
完全左脚ブロック
頻繁な心房性収縮
発作性心房細動
心機能クラス4
3.高血圧クラス2（非常に危険度が高い）
5.高血圧のクラス3（非常に危険度が高い）
6.高血圧のクラス4（非常に危険度が低い）
7.高血圧のクラス4（非常に危険度が低い）
8.低体温
8.高血圧のクラス1（非常に危険度が高い br /＞ 4.肺感染症＜br /＞ 5.痛風＜br /＞ 6.慢性腎不全＜br /＞ 治療：西洋医学では血圧を下げるためにイルベサルタン150mg/日.血管を拡張するために硝酸イソソルビドのポンプ4mg/日.トラチアミル20mg/日1回鍋に入れ.ブメタナイド1mg/日を鍋に入れて利尿剤の負荷を軽減させる。 心筋強化にシルディラン0.2mg.脂質調整にアトルバスタチン20mg1日1回.トリメタジジン20mg1日1回を投与する。 漢方薬はまだ処方されていない。
2回目の診察：2010-1-4
2日間の西洋医学治療で喘鳴は緩和されたが.明らかな脱力感.口渇があるが飲みたくない.眠りが浅い.寝つきが悪いと訴えている。 腸内環境は整っている。 舌は淡白で脂肪が多く.点状出血と白色の水様性被膜がある。 生化学7：K: 3.62mmol/L, Na: 139.07mmol/L, CL: 96.39mmol/L, TCO2: 32.82mmol/L, UREA: 10.71mmol/L, CREA: 186.72mmol/L, GLU: 6.98mmol/L
識別：気虚.瘀血.水分貯留。
規定：益気.活血.促水
処方：冬虫夏草五苓散
福苓湯15g
茯苓15g
沢蘭15g
Atractylodes Macrocephala 15g
百合30g
馬尾東清30g
生黄蓮30g
式分析：百合を加えることにより陰害から利水を防止し心を穏やかにし睡眠に役立つことができる。
また.ブメタニドを中止するようにとのアドバイスがありました。
3回目の診察：2010-1-11
衰弱は以前に比べてやや緩和され.息苦しさはない。 口渇は緩和された。 肩や背中の痛みは違和感が多い。 舌は赤く.薄い黄色で少し脂が浮いており.太い舌に沈んだ脈があり.スベスベしている。
処方：東気功五苓散。
婦霊15g
豚霊15g
沢蘭15g
Atractylodes Macrocephala 15g
百合30g
毛東清30g
生黄気30g
玉金15g
桑枝20g
桂枝10g
堂神20g
方剤の分析：気虚.気血流が悪くなる。 四肢の経絡・経穴が麻痺しているため.肩や背中に痛みがある。 舌が赤く.薄い黄色で少し脂っぽいのは.湿と血の滞りが長く続いているため.心や精神が乱れ.不眠を引き起こすと考えられる。
また.トラセミドを中止し.フロセミド20mg po bidに変更する
4回目の診察：2010-1-14
上記を3回服用.脱力感がかなり改善.息切れなし.肩こり.腰痛も停止.夜の睡眠も以前より良くなり.尿量も可能.便は1日1回.柔らかく形が良い.舌は赤い.薄い黄色いコーティング.太い舌.沈んで脈も滑らかであった。
処方：上記は効果的なので.その上で少し調整する。 舌の先が赤く.苔が薄く黄色いのは.心火が残っていることを考え.薄竹葉を加えて心火を清め.利尿効果もある。 飲用水には生姜を加えて若返らせる。
第五回目診察：2010-01-18
不満はなく.疲労感.胸のつかえ.息切れもなく.睡眠は可.食事量は可.便通は整.舌先は赤く.苔は薄く黄.舌は太.脈は沈で滑らかです。
処方：現在.以前より状態が安定しているため.東気五苓散に続く。
婦霊15g
豚霊15g
沢蘭15g
Atractylodes Macrocephala 15g
百合30g
毛東清30g
桑20g
玉金15
淡神20g
桂枝10g
2008/1/20に退院した。 現在.病状は安定し.日常生活の世話もでき.自分で車を運転して釣りに行くこともできる。
「拡張型心筋症・心不全」という診断が明確で.気虚・瘀血・水滞という基本矛盾に.東気功五苓散で必ず対処しています。 西洋薬による利尿治療の際.血中カリウムが減少し.気陰両面を傷つけ.著しい脱力感.口渇はあるが飲みたくない.睡眠不足.夢見が激しいなどの副作用が現れたが.中医学の診断と西洋薬の治療に東気五苓散を併用すると.脱力感と口渇の症状が完全に緩和され.睡眠も良好に転じる。 以上の結果から.漢方薬の東気五苓散で心不全を治療すると.利尿剤の服用量を減らすことができるだけでなく.陰萎・気枯の副作用を緩和し.心機能を改善し.活動耐性を高めることができることがわかる。