胸痛は一般的な臨床症状の一つであるが.その症状は複雑で多様であり.臨床的リスクにも大きなばらつきがある。したがって.胸痛の診断と鑑別診断では.病歴.身体所見.心電図.初期の心筋マーカー所見などを考慮して.胸痛の原因やリスクの可能性を迅速かつ大まかに評価すべきである。一方.冠動脈造影検査は.胸痛の原因を総合的に評価する究極の指標ではないことは明らかであり.これは以下の診断のための「ゴールドスタンダード」である。 冠動脈造影は.アテローム性動脈硬化性冠動脈疾患の診断のための「ゴールドスタンダード」である胸痛の原因を総合的に評価する究極の指標ではないことは明らかである。 一般的な虚血性胸痛と.大動脈梗塞や肺塞栓症などの心臓由来の同じく生命を脅かす非虚血性胸痛を認識しておくだけでなく.医療資源の不必要な浪費を減らすために.リスクの低い胸痛患者を選別することも重要である。 胸痛の原因は大きく心臓疾患と非心臓疾患に分けられ.心臓疾患はさらに心臓虚血性疾患と心臓非虚血性疾患に分けられ.前者には慢性安定狭心症（SA）と急性冠症候群（ACS）が含まれる。 当然.胸痛の原因によって必要な補助検査は異なるはずであり.心原性虚血性疾患であっても.そのリスク状態の違いによって治療法は異なるはずである。 胆嚢炎など）.骨格筋障害.精神疾患（不安.過呼吸など）などがある。 大動脈瘤.心膜弁膜症.心不全などの心臓由来の非虚血性疾患は.心エコーやMRIなどの非侵襲的検査で確定診断が可能であり.積極的な冠動脈造影を必要としない。 冠動脈造影を行うかどうかは.安静時の心電図異常だけに基づいて決定すべきではない。特に.観察期間中にそれ以上の胸痛が起こらず.心電図と心臓マーカーが動的に正常であることが観察された場合には.早期の負荷試験（運動負荷試験または薬理学的負荷心筋核血流画像法）を考慮し.負荷試験が陽性であれば冠動脈造影を考慮してもよい。 冠動脈造影は臨床的に冠動脈疾患が確認されたすべての患者に対して積極的に行うべきか？ 血行再建術を希望しない安定狭心症患者，薬物治療が効果的で非侵襲的検査で虚血の所見がないCCSクラスIまたはIIの狭心症患者，左室機能が良好で非侵襲的検査でハイリスク基準が不十分なCCSクラスIまたはIIの狭心症患者，薬物治療でクラスIまたはIIに達したCCSクラスIIIまたはIVの狭心症患者，CCSクラスIまたはIVの狭心症患者には積極的な冠動脈造影は推奨されない。 CCSクラスIまたはIIの狭心症で薬物療法に不耐容のSAで.冠動脈造影を行うかどうかはさらなる観察が必要である；薬物療法にもかかわらず重症の狭心症（CCSクラスIIIおよびIV）が存在し.非侵襲的検査で高リスク（重症の左室機能障害：EF＜0.35.大きな前壁または多発性の充填欠損.心臓突然死または重症の心室性不整脈による生存）が示された場合。 狭心症.うっ血性心不全を伴う狭心症.重症冠動脈疾患の可能性を示唆する臨床的特徴.重症左室機能不全.非侵襲的検査で予後を判断するのに十分な情報が得られないSAなどの患者には.診断を明確にして病変の範囲を把握し.積極的な血行再建治療の基礎を築くために.積極的な冠動脈造影が勧められる。 低リスクの不安定狭心症（UA）では.心筋虚血によって誘発される運動量が1週間の安定期後にBruceクラスIIIまたは6代謝相当量を超えていれば.積極的な冠動脈造影は必要ない。 もし狭心症がこれらのレベル以下の活動で誘発される場合.また中等度または高リスクのUA患者では.可能であれば冠動脈造影を行うべきである。 合併症がなく.血行動態が安定し.虚血エピソードの再発がない非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）では.選択的冠動脈造影と治療を考慮してもよい。 中等度から高リスクのNSTEMIは緊急冠動脈造影とインターベンションで治療すべきである。 十分な薬物療法にもかかわらず心筋虚血が再発するUA/NSTEMI.高リスクの臨床像（うっ血性心不全.悪性心室性不整脈）.非侵襲的検査で高リスク.機械的血行再建術の既往がある場合は.緊急冠動脈造影とインターベンションを考慮すべきである。 ST上昇と新たな左脚ブロックのある急性心筋梗塞（STEMI）で.血栓溶解療法後も著明な胸痛があり.再疎通不能の臨床的徴候がある患者は.できるだけ早く緊急冠動脈造影を受けるべきである。 血栓溶解療法で再疎通した症例では，虚血再発がなければ7〜10日後に選択的冠動脈造影を施行すべきである。 血栓溶解療法は禁忌であるが再灌流は可能なSTEMI患者は.直接冠動脈造影とインターベンショナルインターベンションを受けるべきである。 直接冠動脈造影とインターベンションは，適切なカテーテル検査室と経験豊富な術者のいるクリニックで，STEMIでは発作発生後3〜12時間後に施行すべきである。 直接冠動脈造影とインターベンションは，心原性ショックを伴うSTEMIで，年齢が75歳未満，発症後36時間以内，ショック発症後18時間以内に血行再建が可能な場合に施行することが望ましい。 結論として，胸痛を訴えるすべての患者に対して，病歴，身体所見，非侵襲的検査を駆使して，適切な診断と鑑別診断を行うべきである。 冠動脈造影が心電図として使用され，循環器専門医の顰蹙を買い，冠動脈造影の適応が正しく合理的に把握されないとすれば，現代の循環器専門医にとって悲しいことであることは間違いない。