近年.中国では高尿酸血症や痛風の有病率が著しく増加しており.その傾向は若年層にも及んでいます。
1.急性痛風性関節炎
痛みは24～48時間以内にピークに達し.数日から数週間で自然に治り.元に戻りますが.後に再発することもあります。 約90％の患者さんが.初発は単関節.特に第一中足趾節関節に発症します。 典型的な症例では.急性単関節炎の再発と無症状期間.高尿酸血症.コルヒチン治療への有効性などの臨床的特徴から.診断は難しくないはずである。 少数の非典型的な患者さんでは.1977年の米国リウマチ学会に掲載された12項目（臨床所見.検査所見.X線所見）を用いて.このうち6項目以上を満たしていれば.臨床診断が可能です。 また.デング熱.蜂巣炎.敗血症性関節炎.外傷性関節炎.偽痛風との鑑別が必要である。
痛風の診断の “ゴールドスタンダード “は.滑液または結石組織中の尿酸結晶の存在の確認であることを強調しておく必要がある。 偏光顕微鏡で針状の負の二重屈折現象を観察したり.通常の光学顕微鏡で針状や棒状の結晶を見つけ.その結晶を白血球が飲み込む現象を見る方法が一般的である。
2.間欠性痛風
これは急性発作を繰り返す間の寛解状態で.通常は違和感がない.あるいは軽い関節症状のみなので.この段階での診断は.過去の急性痛風関節炎発作と高尿酸血症の病歴に頼らざるを得ません。
3.慢性痛風
この病態は.長年にわたる病気の長期的な経過の結果.血中尿酸値が持続的に高くなり.十分なコントロールができない状態であり.臨床的特徴として痛風結石の形成や持続的で止まらない関節症状などがあります。 X線検査や結節生検を組み合わせて尿酸塩を見つけることで.診断することは難しくありません。
4.腎臓病変
尿酸塩腎症では.まず夜間頻尿が増加し.次いで尿比重の減少.血尿.軽度から中等度の蛋白尿.さらには腎機能不全が見られるようになります。 この時点で.腎臓病による二次痛風と区別する必要があります。 尿酸尿路結石の場合.腎疝痛と血尿が主な臨床症状で.その多くはX線では写らないが.超音波では発見されることがある。 急性尿酸腎症は.腫瘍が広範囲に播種されている患者や放射線治療を受けている患者において.突然の急性腎不全を考慮する必要があり.血中尿酸の早期かつ顕著な上昇と尿中の大量の尿酸結晶および赤血球を特徴とする。
高尿酸血症・痛風の予防と治療法
1.予防
痛風患者は.低カロリーの食事で理想的な体重を維持し.高プリン食品（動物の内臓.イワシ.アサリ.カキなどの魚介類.濃い肉汁）を避け.あらゆる種類のアルコールを厳禁し.毎日少なくとも2000mlの水を飲んで十分な尿量を確保する必要があります。 同時に.過食やアルコール依存症.寒さや湿気にさらされること.過度の疲労や精神的ストレスなどの誘因を避け.歩きやすい靴を履き.関節の損傷を防ぎ.尿酸排泄に影響を与える薬剤を慎重に使用します。
しかし.高尿酸血症や痛風の根本的な原因は遺伝的なものであり.患者さんの中には家系的に発症しやすい方もいらっしゃいます。 したがって.患者さんは.単に食事をコントロールすれば痛風が「治る」と信じてはいけないのです。 逆に.禁酒.プリン体摂取量の削減.規則正しい生活習慣を重視することに加え.過度な食事制限をせず.薬物療法が痛風治療の主な手段となるのです。
2.薬物治療
痛風の薬物治療は.症状の緩和と除去に重点を置いた急性期から段階的に行うことが望ましいとされています。
(i) 消炎・鎮痛作用
1.3種類の薬剤の選択
(1) コルヒチン.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）.ステロイドホルモン剤などが選択できる。 コルヒチンは好中球の活性を抑制し.タンパク質のチロシンリン酸化を阻害して尿酸結晶の沈着を抑えることができるので.鎮痛効果が早く.効果に応じて診断を確定することができます。初回に1mgを経口投与し.その後.激しい痛みが治まるまで.あるいは消化器症状により中止せざるを得ないまで.0.5mg/2hを経口投与する。 最大投与量は3mg/日です。
デメリットは.副作用が多く.毒性が強いことです。
(1)腎機能の低下している人は毒性を発揮しやすい。 症状は.激しい下痢.重症筋無力症.腎不全.骨髄抑制などです。
(2) スタチン系脂質低下剤との併用による急性ミオパチー。
(2) 治験を必要としない場合は.NSAIDsを使用することが望ましい。 一般的に使用されるのは消炎鎮痛剤で.他にも消炎鎮痛剤もあります。 筆者はFotarine.Intazene.Proveraを好んで使っています。 胃の持病がある場合は.ラニチジン150mg.1日2回など.胃の鎮痛剤を追加することができます。
(3) 痛み止めに有効だが局所的な骨粗鬆症になりやすいグルココルチコイドの局所注射が推奨されている。 上記のいずれの方法も使えない場合（経口投与できないなど）を除き.この方法をとる。 グルココルチコイドやACTHの注射も行われることがあります。 これらのホルモンは.長期にわたって使用するべきではありません。
(ii) 尿酸生成抑制作用
アロプリノール 0.1t.i.d. は.キサンチンオキシダーゼを阻害し.尿酸の産生を抑えるために一般的に使用されています。 服用後24時間以内に効果が現れ.2週間でピークに達します。 なお.血清尿酸値が300μmo/L以下の場合は減量できるが.血液検査により投与量を調節すること。 患者によっては.1日0.1錠を1-2ヶ月間服用し.発作がなければ漸減する必要があります。 本剤はキサンチンオキシダーゼを阻害し.6-メルカプトプリンとアザチオプリンもキサンチンオキシダーゼに不活性化を依存しているため.アロプリノールはこれら2剤の効力と毒性を増強し.さらにシクロホスファミドの毒性を増強するので.本剤の使用には注意が必要である。
(iii) 尿酸排泄量の増加
1日2000ml以上の水を多く飲むことは.手軽で効果的な方法です。 尿酸が腎臓から排泄される際に結晶が析出する要因として.尿酸排泄量の増加よりも尿pH＜5.5.すなわち酸性度が最も重要であり.尿酸結石や尿酸腎症の原因となっています。 尿酸結石や尿酸腎症の原因である尿酸の排泄量の増加よりも.尿のpHを6.2～6.8にするために.水分を多くとり.アルカリ性の薬を服用することが大切です。 アルカリ性の薬には10％のクエン酸カリウムと炭酸水素ナトリウムがありますが.クエン酸塩はシュウ酸カルシウムによる結石の生成を抑えるので前者が良いと言われています。 プロベネシド 0.5 b.i.d., ベンズブロマロン 40-80 mg/d, チオキサゾン 0.2 b.i.d.。 どれかひとつを選んで.1週間使ってみてください。
上記の抗炎症剤と鎮痛剤を併用することで.尿酸産生を抑制し.尿酸の排泄を増加させることができる。 抗炎症薬や鎮痛剤の作用発現は.投与の早さや遅さによって異なる。 赤み.腫れ.痛み.発熱がすぐに始まると.痛みはすぐにおさまることが多いようです。 痛みや発熱から数日経過している場合は.効果が出るのが遅くなります。 治療が遅れても.効果はゆっくりでも維持されるはずです。 治療の原則は上記と同じです。