関節穿刺の適応症
1.四肢の関節腔内に液体がたまり.治療のために穿刺して液体の抽出や排液を行ったり.薬剤の注射が必要な場合。
2.関節腔に空気や造影剤を注入し.関節の軟骨や骨端の変化を把握する関節造影法。
薬剤の適応症
変形性膝関節症.肩関節周囲炎などの補助療法に。
関節面の摩耗が激しく.関節の隙間がなくなってしまった進行性のOAでは.人工膝関節置換術が最善の選択であると患者様にアドバイスしています。
硝酸ナトリウム注射液の作用機序
一部の学者は.変形性関節症患者の患部関節の滑液を分析し.滑液中の硝酸濃度や分子量の粘弾性が正常より低く.滑膜の硝酸合成機能が低く.滑膜細胞やコラーゲン繊維足場の支持・安定性が弱まり.潤滑や機械的力に対する抵抗などの生体機能が損なわれ.関節軟骨へのストレスが増えて.軟骨細胞が傷つくことを発見しています。
変形性膝関節症の病態変化と原因：変形性膝関節症の病態変化は.主に関節軟骨の破壊が進行し.関節縁に骨の冗長性が形成されるという限定的なものである。 これらの変化の原因は.①傷害：荷重伝達の乱れが軟骨損傷の主な原因である。 特に.負荷の増大は軟骨細胞に直接ダメージを与え.関節腔内の圧力を高め.滑液の分泌に影響を与え.軟骨細胞への栄養供給を減少させるため.軟骨細胞の破壊を悪化させることになるのです。 軟骨変性は自己免疫と関連している。 (3) 酸素フリーラジカルはヒアルロン酸の分泌を減少させ.ヒアルロン酸分子を分解し.滑液の粘度を低下させる。
臨床で最もよく使われるのは.非ステロイド性消炎鎮痛剤（NSAIDs）とホルモン剤である。 いずれも副作用の程度はさまざまで.病気の進行を止めるというより.短期的に緩和するものがほとんどです。 高分子量.高濃度.高粘弾性の硝酸ナトリウムを関節腔内に注入することにより.滑膜組織の炎症反応を著しく改善し.滑液中の硝酸ナトリウムの含量を高め.ヒアルロン酸の低質を補い.関節液の粘性と潤滑機能を高め.さらに関節内の滑膜細胞による高分子量ヒアルロン酸の生産を促進し.高品質の軟骨修復の原料となって.関節軟骨の治癒を促進させることができます。 また.関節に繊維組織ができるのを防ぎ.軟骨や滑膜組織の治癒をサポートする働きもあります。 これにより.痛みを和らげ.関節の可動性を高めることができます。
硝酸ナトリウムは.関節の滑液の主成分で.軟骨のマトリックスの構成成分です。 関節腔内の潤滑油として組織間の摩擦を軽減し.関節軟骨にかかるストレスによるダメージを和らげる弾性体として作用します。 高分子量.高濃度.高弾性の硝酸ナトリウムを関節腔内に注入することにより.滑膜組織の炎症反応を著しく改善し.関節液の粘性と潤滑機能を高め.関節軟骨の保護.関節軟骨の治癒と再生を促進し.痛みを緩和し関節の可動性を向上させることが可能です。 硝酸ナトリウム分子は.関節痛受容体の安定化作用を持ち.そのバリア効果により炎症性メディエーターの拡散を効果的に防ぎ.侵害受容体への化学物質の刺激を低減させることができます。 これは.関節痛の予防効果です。 また.20mg/mlの濃度の外因性ヒアルロン酸は.ネガティブフィードバック機構により滑膜B細胞に内因性ヒアルロン酸を生成し.損傷した関節軟骨の表面に明るい板状の構造を再形成して関節軟骨を保護し.さらなる損傷を防ぐことができると考えられています。 これらの内因性ヒアルロン酸は.軟骨プロテオグリカン凝集体の合成にも関与していると考えられ.その結果.関節軟骨の正常な代謝が可能となり.変形性関節症の治療につながると考えられている。
変形性関節症患者の滑液の研究から.ヒアルロン酸（HA）の量が著しく減少していることが明らかになり.1960年代に.病的関節腔にヒアルロン酸を注入して滑液の弾性と粘性を回復し.ヒアルロン酸の関節軟骨保護作用を再興し.滑膜の炎症を緩和して軟骨破壊を抑制し臨床症状を改善する粘弾性充填療法が紹介されました。 また.ヒアルロン酸はプロテオグリカンの会合を通じて軟骨のマトリックスを形成する重要な役割を担っている。 ヒアルロン酸は鶏冠から精製されたもので.最近.痛みの緩和に有効で安全であることが報告されています。 ヒアルロン酸ナトリウムは.初期の軽度の変形性関節症の治療には適していますが.50歳以上で罹病期間が1年以上.肥満.重度の関節液貯留.レントゲンで進行した過形成や変性が認められる場合は効果が低いので注意が必要です。
ヒアルロン酸ナトリウムは.OA治療に臨床的によく使われる薬剤で.その有効性は確認されています。 ヒアルロン酸ナトリウムはヒトの組織.特に滑液中に広く存在し.滑液細胞やコラーゲン線維性足場を支え.安定化する働きをする。 ヒアルロン酸製剤は.主に海綿体やヒトのへその緒から抽出・精製された生体分子物質で.ヒアルロン酸ナトリウム塩の形で提供されています。 ヒアルロン酸ナトリウム溶液は粘弾性が高く.高せん断状態（速い動き）では.滑液は主に弾性体であり.ヒアルロン酸ナトリウムの分子ネットワークが体積を蓄え.衝撃吸収や関節振動の軽減の役割を果たし.低せん断状態（遅い動き）では滑液は主に粘性体でヒアルロン酸ナトリウム分子ネットワークを通してエネルギーを発散し.潤滑剤の役割を果たします。 ヒアルロン酸ナトリウムを関節腔内に注射することにより.滑液や関節組織のマトリックスのレオロジー特性-粘弾性を回復させ.滑膜の炎症を抑え.病的関節液の滲出を抑え.関節痛を緩和するとともに.関節内環境の改善.自身の高分子ガラス酸分子合成の条件整備.軟骨の破壊軽減.損傷軟骨の修復促進を図ることができる。 OA治療におけるその役割は.基礎実験と臨床の双方で証明されています。
術前準備
(1) 18～20ゲージの穿刺針とシリンジを用意する。
(2) 局所消毒を厳密に行った後.右手でシリンジを持ち.左手で穿刺部を固定する。 針が関節腔に入ると右手は動かず.針と注射器を固定し.左手で注射器の筒のスピゴットを引き.液剤の抽出や薬剤の注入などの操作を行うことができます。
パンクチャー方式
患者さんは膝を曲げて座り.膝関節が緩むように下肢を自然に下げます。 2.5%ヨードで消毒し.75%エタノールで脱イオン処理した後.滅菌タオルを膝蓋骨の内側または外側にあてます。 5mlの注射器で関節腔を穿刺します。 関節腔を穿刺する際に破断感があり.薬剤注入に対する抵抗感がありません。 関節液がある場合は.関節液を抜き.0.25％リドカイン（トレチノイン5mg含有.液1mlあたり0.5mg）を10mlゆっくり注入します。3回目には.硝酸ナトリウム2.5mlを関節内に注入し.周辺の痛点にも同様の治療を行うようプロトコルを調整しました。
使い捨て注射器（5mlサイズ）で関節腔内に穿刺し.返血せずに吸引し.関節液の排出を試みます。 注射後.注射針を滅菌したドレッシングで覆い.関節を受動的に動かして関節腔内に液体を均一に分散させる。 1回/週.内側と外側に交互に注射し.治療コースとして5週間を目安とする。
肩関節穿刺（Shoulder arthrocentesis
患肢は軽度外転・外旋し.肘は屈曲している。 上腕骨の結節と吻合突起の間に垂直に穿刺する。 また.吻側突起の先端より下の三角筋の前縁から後方外側に行うこともできる。
肩関節の穿刺ルートは.肩関節の前方または外方.多くは三角筋の前縁である。 肩関節は.座位または仰臥位で.患部の肩を露出させて穿刺します。
肘関節
肘関節の刺入部は.通常.鷹の爪後端と上腕骨上顆の間です。 肘関節の重要な血管神経が上記のような経路をとることから.肘関節への穿刺・手術アプローチは通常.関節の背側で行われます。
肘を90°に屈曲させ.橈骨結節のすぐ近位で.関節包が最も表層で橈骨頭を触知できるその後方に針を前下方に刺入する。 また.尺骨茎状突起の先端と上腕骨外側上顆の間に内方および前方に挿入することも可能です。 また.尺骨茎状突起の上の上腕三頭筋腱から関節腔に前方および下方に挿入することも可能です。
手首の関節
手根骨の穿刺位置は.手首背側の尺骨茎状突起の橈側.または親指伸筋腱と人差し指の固有伸筋腱の間で.尺骨茎状突起を通すか.橈骨茎状突起外側下方から垂直に下降させます。
ヒップジョイント
股関節は前上腸骨棘と恥骨稜を結ぶ線の中間点.大腿動脈の1cm外側で穿刺し.針は垂直に刺入する。
前上腸骨棘と恥骨結合を結ぶ線の中点.鼠径靭帯の2cm下に.大腿動脈の外側を垂直に穿刺する。また.大転子の上縁から下肢と平行に.大腿骨頚部を通り内上方に穿刺するとよい(図9-33)。
膝関節
膝の穿刺位置は.膝蓋骨の内側から約1cm下.下.上.上とすることができます。
膝蓋骨上縁の水平線と膝蓋骨外縁の垂直線との交点を穿刺点とし.そこから関節腔を内側と下側に穿刺する。また.膝蓋骨直下の膝蓋靭帯の左右どちらからでも後方に針を刺すことができる。
足首の関節
足首の穿刺位置は.前脛骨筋腱と内側足首の間.または長趾伸筋腱と外側足首の間が考えられる。 針は.外くるぶしまたは内くるぶしの先端のすぐ上に.内側から上向きに.足首を通り.隣接する距骨の間から関節包に挿入されます。
注意事項
(1)すべての器具.薬剤.操作は無菌的に行うこと。これを怠ると関節腔の感染につながるからである。
(2) 針は吸引しながら挿入し.新鮮な血流があるかどうかに注意し.ある場合は血管を刺したことを示すので.穿刺針を少し引き.方向を変えてから続けること。 さらに.液体を吸引したら.次に穿刺針を少し刺して.関節腔からできるだけ多くの液体を吸い出します。 関節軟骨を傷つける可能性があるため.あまり深く刺さないようにしましょう。
(3)関節内ステロイド注射を繰り返すと関節障害を起こすことがあるので.関節内ステロイド注射は1関節3回までとする。
(4) 顕微鏡検査.細菌培養.抗生物質感受性試験に加えて.抽出液を注意深く目視観察し.その性質を初期に判断し.迅速な治療を行うこと。 例えば.正常な滑液は麦わら色で透明であり.暗赤色の汚血であれば外傷であることが多く.吸引した血液に脂肪滴が含まれていれば関節内骨折.濁った液は感染を示唆し.膿であれば感染の診断に変わりはない。
(5) 関節腔内に著しく液体が貯留している場合は.穿刺後に圧迫包帯を巻き.適切な固定を行うこと。 再穿刺のタイミングは.胸水の量に応じて決める必要があるが.通常は1週間に2回の穿刺で十分である。
治療法
遅効性の薬剤であり.通常2回の注射で効果が顕著に現れることを患者さんに説明することが重要です。5回の注射で1クールの治療となります。 効果は6ヵ月から1年半.あるいは重症度や患者さんの膝のケア状況によってそれ以上持続します。 注射の翌日には痛みが大幅に軽減または消失し.機能も通常またはほぼ正常に戻ります。
副作用
まれに.注射後に違和感や腫れが出ることがあり.場合によっては.注射後の夜に腫れを伴って痛みがひどくなることがあります。 鎮痛剤ではないので.注射後すぐに痛みが取れるとは思わない方がよいでしょう。 注射後の皮膚のかゆみは.治療をしなくても2～3日後に自然に消えることがあります。