(I) 痛みの定義
痛みとは.不快な感覚的・感情的体験であり.急性あるいは根本的な組織損傷によって引き起こされる.あるいはそのように表現されるものである。 この定義では.痛みは単なる感覚的現象ではなく.感覚的.感情的.動機的.環境的.認知的要素を含む多次元的現象であることを強調している。
慢性疼痛の定義は統一されていない。 国際疼痛学会（IASP）は「通常の組織治癒期間（通常3ヶ月）よりも長く続く痛み」と定義している。 対照的に.多くの著者は現実的なアプローチをとり.6ヶ月以上続く痛みを慢性疼痛とみなしている。
（ⅱ）慢性疼痛の疫学
慢性疼痛は.人口に比較的よく見られる問題であり.人々が医療を求める最も一般的な理由の一つである。 慢性疼痛の定義が標準化されていないことや.慢性疼痛の症例を特定することが難しいことから.慢性疼痛の疫学に関する知識は限られている。 一般人口における慢性疼痛の有病率は20～45％である。
（C）慢性疼痛の病理学的メカニズム
痛みの病理学的メカニズムには.心理学的および生理学的メカニズムが含まれる。 痛みの研究において.傷害刺激と侵害受容の関係は単純な反応関係ではないこと.刺激強度と痛みの強さは一致しないこと.痛みは傷害刺激以外からも生じることがあることなどが古くからわかっており.これらは痛みと心理的プロセスの密接な関係を示唆する現象である。
心理的要因は.痛みの性質.強さ.時間的・空間的知覚.弁別.反応の程度に影響を及ぼし.痛みのあらゆる側面に反映される。
慢性疼痛の生理学的メカニズムは複雑で.様々な神経系.神経伝達物質.生化学物質が関与しています。
（D）慢性疼痛の特徴
1.症状症候群としての慢性疼痛は.感染症.代謝.内分泌.免疫などの先天的または後天的な原因があり.非常に複雑な病因を持つ。
3.その発生.発症.持続.悪化は.不安.抑うつ.感情的ストレスなどの心理的要因と密接な関係がある。
4.痛みの部位は一か所に限定されず.複数の部位に及ぶことが多い。 慢性疼痛の最も多い部位は頭部で.次いで腰仙部である。
(I) 慢性疼痛におけるうつ病の発生率：
慢性疼痛患者におけるうつ病の発生率は非常に高く.慢性疾患の患者よりも高く.一般人口の3倍以上である。 臨床的に診断可能なうつ病の罹患率は慢性疼痛患者の30～60％であり.大うつ病性障害のみを考慮すると8～50％である。 この分野の文献で報告されている結果は非常に一貫性がなく.慢性疼痛患者にうつ病患者はほとんどいないとする研究者もいれば.すべての慢性疼痛患者がうつ病であるとする研究者もいる。
(ii) 慢性疼痛とうつ病の関係
慢性疼痛とうつ病の関係があることは以前から認識されているが.誰が原因で誰が影響なのか.決定的な実証情報はなく.慢性疼痛とうつ病の関係についてはいくつかの病因仮説が提唱されているのみである。
1.痛み-→うつ病：すなわち.うつ病は慢性疼痛体験の直接的な結果.あるいは固有の部分である。
痛みは.精神的苦痛を誘発または悪化させる可能性のある重要な身体的・心理的ストレス要因である。
Hendlerは.慢性疼痛に対する心理的反応について.多段階の悲嘆プロセスの形成という観点から詳細に説明しており.これが最終的な適応につながる可能性もあるが.長引く抑うつ状態の中でしばしばブロックされる可能性もあることを示唆している。 それにもかかわらず.この2つの間に直接的な関係があるという仮説は.なぜ疼痛患者のごく一部にしかうつ病が起こらないのかという未解決の問題を残している。
2.疼痛→媒介因子→抑うつ：この関係モデルでは.慢性疼痛そのものが抑うつの発生に十分な条件ではなく.疼痛に関連するいくつかの認知行動によって媒介され.抑うつレベルが上昇すると考えられる。 疼痛が知覚や生活に及ぼす影響をコントロールすると.疼痛と抑うつとの関連は実質的に存在しなくなる。 慢性疼痛患者の中には.疼痛が生活に及ぼす影響の認知.それに伴う社会的報酬の減少.それに伴う活動の減少.自制心や自己練習の低下など.認知のゆがみや無力感が大きくなることが多い。
特定の痛み対処行動は明らかにうつ病と関連している。 さらに.痛みに関する特定の個人的な信念は.慢性疼痛における抑うつ症状を媒介する可能性がある。
慢性疼痛とうつ病の間の媒介因子：
①認知的.行動的.対処スタイル（例：運動能力の低下や精神性.破局視）;
②家族的.社会的要因（例：結婚生活への不満）;
③怒りのコントロール（またはその他の否定的な感情）;
④素因（例：遺伝的.発達心理学的）;
⑤医学的要因（例：精神医学的 医学的要因（例：特定の薬物.否定的な態度）。
3.痛み←-共通の発症基盤-→うつ病：慢性疼痛（特に新生痛）とうつ病性障害の間には.いくつかの共通の病態メカニズムがある可能性がある。 第一に.両者の生物学的類似性として.血清や尿中のメラトニン濃度の低下.脳脊髄液中の5-HIAA濃度の低下.血小板モノアミン酸化酵素の低下.プロメタジン（3H）受容体結合能の低下.コルチゾールの分泌過多.デキサメタゾン抑制実験での異常.睡眠脳波における速眼球運動睡眠潜時の短縮.脳脊髄液中のエンドルフィン因子I濃度が正常または上昇していることなどが挙げられる。
第二に.抗うつ薬は慢性疼痛において重要な治療効果を有するが.これらの薬剤がその効果をもたらす正確なメカニズムは不明である。
第三に.慢性心因性疼痛の比較的多くの患者は.うつ病や片頭痛や過敏性腸症候群などの「うつ病スペクトラム障害」の家族歴を有するようである。von Knorring（1994）などは.うつ病性障害と慢性心因性疼痛の共通の病理学的メカニズムは.5-TH系の障害であるようだと示唆している。
4.抑うつ→疼痛：すなわち.慢性疼痛を暗黙の抑うつで説明し.慢性疼痛を抑うつの身体症状と考える。 うつ病は.特に高齢者において.感情的な問題を伴わず.痛みや身体症状に対する懐疑的な主観的陳述として現れることが多い。 うつ病の症状としての痛みは.不安.緊張.身体への過度のとらわれ.生化学的変化など.多くの心理的・生理的メカニズムによって媒介される可能性がある。
5.痛み→抑うつ→さらに痛み：いったん痛みが生じると.抑うつの共存がその後の発症や退行などに大きく影響する。 Fields（1991）は神経生物学的モデルを提唱し.うつ病は.神経原性疼痛ニューロンを活性化させる体性病巣の数を増加させることによって.痛みの感覚伝達に直接影響を与えることを示唆している。 catastrophisingのような否定的認知は.認知的・感情的側面におけるうつ病の影響を媒介する。 このモデルは複数の著者によって支持されている。
（C）慢性疼痛の抗うつ薬治療
1.抗うつ薬適用の必要性：慢性疼痛におけるうつ病の発生率は高く.一旦うつ病が発症すると.それが一次性であるか二次性であるかにかかわらず.またその発現にかかわらず.疼痛患者のQOLに著しい悪影響を及ぼし.身体的苦痛に精神的苦痛を加え.しばしば睡眠.快楽.興味喪失の問題を悪循環的に悪化させる。
うつ病は.しばしば喜びや興味の喪失を伴う慢性疼痛状態であり.うつ病患者が経験する精神的苦痛は.身体的苦痛のそれよりもはるかに深刻である。
うつ病は慢性疼痛における最も深刻な問題の1つであり.約50％の患者が無力感を感じ.死にたいと考えるようになり.病院に入院している。 したがって.慢性疼痛におけるうつ病や抑うつ症状の治療は重要である。 このような患者のうつ病を治療することで.痛みによる精神的苦痛が軽減され.疲労感.睡眠障害.不安感.神経過敏.落ち着きのなさなどが改善され.患者の全体的な健康と生活の質が向上する。 また.これらは疼痛体験そのものにも有益である。 一部の患者では.抗うつ薬治療によって痛みを完全に取り除くことができる。
2.抗うつ薬の作用機序：慢性疼痛の治療に最もよく用いられる抗うつ薬は.アミトリプチリン.ドキセピン.クロルプロマジン.プロメタジンなどの三環系抗うつ薬であるが.これらのうちどれが最も効果的であるかはまだ証明されていない。 慢性疼痛の治療に使われる量は.抗うつ薬治療に使われる量よりもはるかに少ない。 鎮静.抗不安.認知改善といった薬理学的特性に加え.抗うつ薬にはオピオイド受容体に直接作用することなく.さらに「鎮静」効果があり.これは以下のメカニズムによって達成される：
①内因性オピオイド系に作用する神経伝達物質である5-HT.ドーパミン.ノルエピネフリン（NE）のシナプス再利用を阻害する。 内因性オピオイド系に作用する。
②抑うつ状態の改善.疼痛耐性の増強.コーピング。
③前立腺合成酵素に対するわずかな阻害作用。
④トリプトファン代謝促進作用。
⑤抗コリン作用.抗ヒスタミン作用。 三環系抗うつ薬の鎮痛効果は早く現れるが.SSRIの抗うつ効果は7～20日かかる。 SSRIは慢性疼痛に対する「鎮痛」効果がないため.治療効果は比較的低いが.安全性は三環系より高く.高齢者や体調不良の患者に適している。