2.3 ハーブ療法
従来の抗うつ剤を服用したくない患者さんには.薬草療法という選択肢もあります。 セントジョーンズワートは軽度から中等度のうつ病の短期治療にプラセボよりも有効であることが多くの研究で示されている。TCAやSSRIと比較して治療効果に有意差はないようである。 しかし.ある多施設共同プラセボ対照試験によると.セントジョーンズワートは中程度から重度のうつ病の治療においてプラセボと差がないことが示されています。 入手可能な情報に基づくと.本剤は大うつ病の治療には推奨されません。 本剤の標準的な投与量は600C900mg/日である。
本剤は多くの薬剤と相互作用することを念頭に置くことが重要である。
ΔWFSBPの推奨。
ハイペリカム（セント・ジョーンズ・ワート）は.代替療法を希望する軽度のうつ病患者の治療オプションとなる可能性があります。 しかし.潜在的な副作用や薬物相互作用に関する教育は不可欠であり.潜在的な薬物相互作用も監視する必要があります。
(レベルBのエビデンス.レベル3の推奨)
2.4 電気けいれん療法（ECT：Electro Convulsive Therapy）
大うつ病性障害に対するECTの有効性は.寛解率が60-80％.最大奏効が2-4週間の治療で起こることが十分に立証されています。 ECTは.薬物療法に十分な効果が得られない患者さんに対して.最も効果的な治療方法であることに変わりはありません。
ΔWFSBPの推奨。
第一選択治療としてのECTの適応は.精神病症状を伴う大うつ病.精神運動障害を伴う大うつ病.食事を拒否する患者.うつ病症状の急速な緩和を必要とするその他の状態（例：重度の自殺念慮）.薬物療法の制限（例：妊娠）です。 また.ECTは.過去にECTに良好な反応を示した患者や.特定の理由によりECTを好む患者の第一選択として考えられることもある。
(エビデンスレベルC.推奨レベル4）。
また.ECTの欠点として.一過性の錯乱状態やシス／トランス健忘があります。 全体として.ECTは比較的安全な治療法であり.副作用率は約0.4％で.頭蓋内圧の上昇を除いてECTの絶対禁忌はない。 ECTが脳の構造的な損傷を引き起こすという信頼できる証拠はない。
ΔWFSBP推奨
電気ショック療法を行う前に.医師は麻酔科医と緊密に連携し.患者の身体状態を徹底的に評価する必要があります。 頭蓋内圧の上昇.脳血管脆弱性の増加.心血管系疾患（最近の心筋梗塞.心筋虚血.鬱血性心不全.不整脈.ペースメーカー）.腹部大動脈瘤.重度の骨粗鬆症を有する患者に対して治療を行う場合は注意が必要です。ECTは経験のある精神科医のみが実施すべきです。
(臨床的コンセンサス)
現在.救急外来でのECTの使用は徐々に増えてきています。 治療頻度は.1日おき.週3回.週2回が多いようです。 低周波治療による認知障害は比較的軽度であるが.高周波のような有効性は見られない。 片側ECTは比較的軽度の記憶障害をもたらすが.患者によっては両側ECTよりも効果が低い場合がある。理想的には.全治療コースは抑うつ症状の緩和を目的とし.一般的に6～12回.まれに20回以上のセッションから構成されるべきであろう。
2.5 心理療法
うつ病に有効な心理療法として最もよく研究されているのは.認知行動療法（CBT）.行動療法.対人関係療法.認知行動分析システム心理療法（CBASP）です。 しかし.2012年のメタアナリシスでは.認知療法によるうつ病重症度の軽減効果はバイアスやランダム効果により過大評価されている可能性があり.寛解.自殺念慮.ネガティブイベント.QOLなどの全体的な効果は不明であることが示されました。
ΔWFSBPの推奨。
精神療法は.軽症のうつ病患者の初期治療法として考慮されるべきです。 中等度から重度のうつ病で.抗うつ薬に部分的に反応する.あるいは服薬アドヒアランスに問題がある患者さんには.抗うつ薬治療と組み合わせた心理療法が推奨されます。 治療方法の選択にあたっては.患者個人の希望や精神療法の有無も考慮する必要がある。
(レベルBのエビデンス.レベル3の推奨)
2.6 光療法
蛍光灯のボックスを推奨します。 利用できない場合は.季節性感情障害（SAD）の患者さんには.朝1時間の外での散歩を2週間以上続けるという「自然光療法」が推奨されます。
光治療の絶対的な禁忌はなく.視覚や網膜の損傷と関連するという証拠もありませんが.視覚障害のリスクのある患者さんには.治療前にカウンセリングを行う必要があります。 副作用として.視覚疲労や視覚障害.頭痛.激越.吐き気.鎮静.まれに軽度の躁病や軽躁状態などがありますが.一般に軽度で一過性であり.時間の経過や光量の減少により消失することがあります。
ΔWFSBPの推奨。
光療法は.実施が可能であり.治療の遵守が保証されるならば.SADの治療法の選択肢として考慮されるかもしれません。
(レベルBのエビデンス.レベル3の推奨)
2.7 併用療法
2.7.1 鎮静剤／抗不安薬
ΔWFSBPの推奨。
それぞれの患者さんに対して.ベンゾジアゼピンの組み合わせ？ 後者には.鎮静作用.精神運動障害および認知障害.他の中枢神経系の抑圧作用.依存性および禁断症状が含まれる。 一般に.ベンゾジアゼピン系薬剤は.治療の前または現在の治療に使用すべきではありません。 アナログは.過去または現在のアルコール依存症の患者には使用しないでください。 また.うつ病患者へのベンゾジアゼピン系薬剤の使用は.一般的に4～4時間に制限されるべきです。 は.一般的に抗うつ剤の効果が証明されるまでは.4〜6週間に制限されるべきです。
(クリニカルコンセンサス)
2.7.2 睡眠剥離・覚醒療法
ΔWFSBPが推奨する。
睡眠遮断療法.特に完全睡眠遮断は.薬物療法を行っていないうつ病患者に単独で適用することも.抗うつ薬と同時に開始して患者の薬物療法への反応を早めることも可能です。 あるいは.有効性を高めるために.現在使用している抗うつ薬に本療法を追加することも可能です。
(レベルC1エビデンス.レベル4推奨)
2.7.3 運動療法
ΔWFSBPの推奨。
運動療法は.軽度から中等度のうつ病の治療に.薬物療法と組み合わせて行うことができます。
(レベルBのエビデンス.レベル3の推奨)
2.8 その他の治療法
2.8.1 経頭蓋磁気刺激(TMS)
ΔWFSBPの推奨。
標準的な臨床環境でのうつ病に対するTMSの使用については.十分な証拠がなく.さらなる研究が必要である。
(エビデンスレベルD.推奨レベル5）。
2.8.2 迷走神経刺激(VNS)
ΔWFSBP推奨
VNSは.薬物療法にうまく反応しない患者さんに対する治療法の選択肢となる可能性があります。
(レベルDエビデンス.レベル5推奨)
2.9 治療抵抗性うつ病(TRD)
最初の抗うつ剤に反応しなかった患者さんの最大50％が.2回目の治療でも同じように反応します。 TRDとは.少なくとも2種類の抗うつ剤をフル用量・フルコースで使用し.良好な治療アドヒアランスが証明されているが.臨床的に有意な改善が認められないものと規制当局により定義されています。
治療不適応者の多くは.上記のような治療方針で改善しますが.慢性的な経過をたどる患者さんも少なくありません。
難治性うつ病には.不十分な薬物療法や体系化されていない治療レジメンが関連していることが示唆されています。 臨床の現場では.難治性うつ病は.抗うつ薬の用量が不十分であったり.治療期間が不適切であったり.治療法が十分に活用されていなかったりすることがよくあります。 難治性うつ病」の患者のうち.絶対的な意味での難治性は少数であり.「比較的難治性のうつ病」の患者の大部分に対しては.新たなうつ病エピソードが発生したら.ECTを含む厳格な治療プログラムによって改善を促進できることを示す研究もある。 ECTに良好な反応を示したことのある患者には.ECT治療を直ちに開始することを検討してもよい。
不十分な投薬が繰り返されると.患者に害を与え.予後が悪くなる可能性があります。 この治療パターンが難治性うつ病と関連していることを示唆するエビデンスもあります。 ある研究では.過去に薬物治療に失敗するたびに.新しい抗うつ薬に対する患者の反応率が15〜20％低下することが示されました。 難治性うつ病の原因には.他に「基礎的な双極性障害」があります。
3.大うつ病性障害に対する強化療法
統合治療の目的は.うつ病の再発リスクを低減することです。 一般的には症状が治まってから6ヶ月間と言われていますが.9ヶ月まで延長することを推奨する研究者もいます。 全体として.以前のうつ病エピソードの期間が長い人には.統合治療は9ヶ月より長く続けるべきです。 残存症状が後の早期発症の強い予測因子であることを考えると.これらの症状が消失するまで治療を継続することが望ましいと考えられます。 薬物療法で残存症状が完全に消失しない場合は.精神療法の併用が検討されます。 精神病症状のあるうつ病患者に対しては.精神病症状のない患者よりも強化治療の期間を長くする必要があります。
ΔWFSBPの推奨事項
急性期に特定の抗うつ薬に反応または寛解した場合.強化期間中も同じ用量でその薬剤を継続することが推奨される。 統合期間中にそれ以上のエピソードがなく.患者が初回エピソードを起こした場合.抗うつ薬を漸減することが推奨される。 投与中止後も.寛解の安定性を確認するため.患者の状態を十分に観察すること。 減量により症状が再発した場合は.元の用量に戻し.少なくとも6ヶ月間服用を継続した後.再度中止を試みること。