三叉神経痛は.顔面の片側の三叉神経分布域に繰り返し起こる激しい痛みを主症状とする.脳の神経疾患の一つである。 中高年に多く発症し.右側が左側に比べて多いのが特徴です。
この病気は.頭部や顔面の三叉神経分布域に突然発症し.停止する激しい痛みを特徴とします。
三叉神経痛は.雷のような.ナイフのような.あるいは焼けつくような激しい発作が断続的に起こり.耐え難い痛みです。痛みは周期的に起こり.しばしば前触れもなく.数秒から数分後に突然止まります。 トリガーポイントは上唇.鼻.歯茎.口角.舌.眉毛などに多く.トリガーポイントに軽く触れたり刺激したりすると痛みが誘発される。話す.洗顔や歯磨き.あるいは風が吹くだけでも痛みが誘発される。発作時には急に会話や食事などの活動が止まることが多く.痛みのある脇腹には痙攣.すなわち「疼痛性痙攣」が見られることがある。
発病当初は発作の回数が少なく.間隔も数分から数時間と長い。 重症の場合.患者さんは痛みを感じることがあります。 神経学的検査では.異常な徴候がないことが多い。
三叉神経痛は.原発性（症候性）三叉神経痛と二次性三叉神経痛に分けられ.このうち原発性三叉神経痛が多くみられます。 一次性三叉神経痛とは.臨床症状はあるが.各種検査で発症に関連する器質的病変が検出されないものをいいます。 二次性三叉神経痛には臨床症状があり.臨床検査や画像検査で腫瘍.炎症.血管奇形などの器質的疾患が発見されることがあります。 二次性三叉神経痛は通常トリガーポイントを持たず.誘発因子が明らかでなく.痛みが持続することが多く.患者によっては原疾患の他の症状が見られることもあります。 CT.MRI.脳の鼻咽頭生検が診断に役立ちます。
三叉神経痛の病因・病態はまだ明確に確立されておらず.どの説もその臨床症状を完璧に説明することはできません。 現在.大多数の学者は.三叉神経痛の主要な部位として.中枢神経系よりも末梢神経系を支持しています。
この理論は.Dandy（1929）が末梢神経圧迫のメカニズムを提唱し.（1967）が三叉神経痛に微小血管減圧術を初めて適用して良い結果を得て以来.大いに充実・発展している。 末梢神経圧迫のメカニズムから.三叉神経痛の大部分は.三叉神経の感覚根が橋脚部に血管圧迫されることによるものと考えられています。 また.臨床的な観察から.三叉神経痛の患者さんの大多数は.三叉神経根で動脈または静脈の圧迫を受けていることが明らかになっています。 この説を最も強く支持するのは.三叉神経微小血管減圧術の効果が高く.最近の治癒率は90％以上であることだ。 血管圧迫のない症例では.肉眼では見えにくい神経内微小血管による圧迫や三叉神経根の萎縮.局所的なクモ膜肥厚がこの部位に生じる病因の可能性が指摘されています。
REZは中枢神経と末梢神経の接合部に位置し.グリア細胞による保護がなく.周辺組織との線維性結合もないため.この部位に病変が生じやすい原因となっています。 血管圧迫のほか.多発性硬化症.REZ領域の良性・悪性腫瘍.動静脈奇形.後頭溝変形.局所脳梗塞.歯原性感染による顎骨骨髄炎なども三叉神経痛を引き起こすことがあります。
三叉神経痛と混同しやすい病気には.以下のようなものがあります。
1.歯痛：三叉神経痛は歯痛と誤診されることが多い。 健康な歯を抜いたり.すべての歯を抜いたりしても.問題に注目する前に効果が出ないケースもあるようです。 歯科疾患による痛みは持続的で.ほとんどが歯肉部に限局しており.局所的なカリエスなどの病変があり.X線や歯科検診で診断を確認することができます。
2.片頭痛：三叉神経の先に痛みがあり.目のかすみや暗点などの視覚的前兆が先行し.嘔吐を伴うことがある。 痛みは持続的で長く.半日から1-2日続くことが多い。
3.三叉神経炎：病歴は浅く.三叉神経分布域に持続的な疼痛.感覚過敏または痛覚過敏があり.運動障害を伴うことがある。 神経炎は.ほとんどが風邪や副鼻腔炎などの後に発症します。
4.副鼻腔炎：前頭洞炎.上顎洞炎など.局所的な持続的な痛みのために.発熱.鼻づまり.厚い鼻水.局所的な圧痛などを伴うことがあります。
5.緑内障：三叉神経1枝の痛みと混同しやすく.持続性.非放射性.嘔吐を伴い.結膜の充血.前房の浅化.眼圧上昇等を伴うもの。
6.顎関節症：顎関節腔に限局した痛み.持続性.関節部位の圧迫痛を伴う.関節運動障害を伴う.痛みは顎運動と密接な関係がある.診断の補助としてX線や専門家の検査が実施可能であること。
7.小脳橋腫瘍：痛みの性質は三叉神経痛と同じ場合と非定型の場合があります。 多くは若年者にみられ.三叉神経分布域に痛覚過敏があり.徐々に小脳橋角の他の症状や徴候を生じることがあります。 真珠腫が最も多く.次いで髄膜腫.聴神経鞘腫瘍が多く.後者2つは他の脳神経の病変を伴います。 運動失調と頭蓋内圧亢進がより顕著で.CTやMRI検査で診断を確定することができます。
8.頭蓋底への腫瘍の浸潤：最も多いのは上咽頭癌で.しばしば鼻出血や鼻づまりを伴い.頸部リンパ節の腫脹を伴って脳神経の大部分を侵襲することがあります。 専門家による鼻咽頭検査.生検.頭蓋底X線検査.CT.MRI検査が診断の助けとなります。
9.舌咽神経痛：三叉神経3枝の痛みと混同しやすいが.舌咽神経痛の部位は異なり.軟口蓋.扁桃.咽頭壁.舌根.外耳道である。 飲み込む動作で痛みが誘発される。 咽頭部に1％コカインを噴霧すると痛みが消えることがある。
10.三叉神経半球の腫瘍：神経節細胞腫瘍.脊索腫.大脳窩の髄膜腫などが見られ.持続的な痛みと三叉神経の著しい知覚・運動障害を伴うことがあります。 頭蓋底のX線検査では.骨の破壊やその他の変化が見られることがあります。
11.顔面神経痛：若い人に多く.三叉神経を越えて耳の後ろや頭頂部.後頭部の首.肩にまで痛みが及びます。 痛みは持続し.数時間続くこともある。 動作には関係なく.触っても平気である。
三叉神経痛の治療には.保存的治療と外科的治療があります。 三叉神経痛の治療には.次の3つの薬剤がよく使われます。
カルバマゼピン：三叉神経痛の従来薬であり.初発ではほとんどの患者さんに鎮痛効果がありますが.約1/3の患者さんが眠気.眩暈.消化器系の不快感などの副作用に耐えられないと言われています。 なお.カルバマゼピンのアレルギー反応の発現率は低いのですが.発現した場合には重篤になることがありますので.服用前に説明書をよく読み.服用中の副作用の発現に注意し.違和感がある場合には服用を中止してください。
オクスカルバゼピン：近年臨床で使用されている新薬で.カルバマゼピンの誘導体であり.カルバマゼピンと同じ効果を持ちながら.副作用が少ないのが特徴です。
フェニトインナトリウム：カルバマゼピン.オクスカルバゼピンに比べて効果が低い。
三叉神経痛の外科的治療法として.微小血管減圧術が知られています。 この方法は1967年にJannetta教授によって初めて提案され.三叉神経痛の治療に有効であることから徐々に受け入れられてきました。 マイクロサージャリー技術と低侵襲コンセプトの発展により.微小血管減圧術の手術安全性は大きく向上し.現在では三叉神経痛の外科治療の第一選択となっています。 全身麻酔で患部の耳の後ろ.髪の生え際を4cmほど切開し.微小血管減圧術を行います。
三叉神経は先小角に顕微鏡的にアクセスし.圧迫する可能性のある血管やクモ膜片をすべて「解放」し.テフロンパッドで神経根から分離して探ります。 原因となっている血管を分離すれば.炎症の原因を取り除くことができます。 減圧後の神経の図を以下に示します。
大多数の患者様は.術後すぐに痛みが消失し.QOLを損なうことなく正常な顔面の感覚と機能を維持することができます。
三叉神経痛の患者さんで.微小血管減圧術が適しているのはどのような患者さんですか？
理論的には.原発性三叉神経痛と診断され.薬物療法が奏功しない.あるいは薬物療法の副作用に耐えられない患者さんであれば.全身麻酔手術の禁忌がなければ.三叉神経痛の治療として微小血管減圧術は可能だと思われます。 現在の技術では.微小血管減圧術は経験のある脳神経外科医が行うのに十分安全です。 しかし.高齢者や基礎疾患のある患者さんでは.全身の他の臓器の機能を損なう可能性があるため.手術による麻酔は比較的リスクが高く.手術は勧められず.薬物療法やガンマナイフ治療が適切に行われます。