患者は56歳で.衰弱と血行不良のため超音波検査を受けたところ.腹部と多発性肝の先天性が認められた。 下の写真です。
腹腔内の腫瘍により横隔膜が上方変位し.左胸腔内に少量の液体が発生しました。
腫瘍は巨大で.左胸部と心臓を圧迫していた。 肝臓に複数の転移が見られた。
腫瘍は胃と脾臓を圧迫し.腹壁に密着しており.肝臓に多発性転移を認めます。
腫瘍は左腹腔の上部中央を占め.胸腔内に突出し.肝臓には全区画に広がる多発性転移があり.その数は合計数十個に及ぶ。
腹部大占領の肝門部への転移。
腹部占有で胃腸.膵臓.脾臓.腎臓などを圧迫している肝臓の多発性転移。
大量の腹部占拠を伴う肝臓への多発性転移。
肝臓の多発性転移は全区画に広がり.腹腔内に中心壊死が見え.膵臓にも浸潤しているように見えた。
腹部の大量占拠。
中心壊死を伴う大量の腹部空間。
腹腔内を大量に占拠し.周囲の複数の臓器を圧迫している。
発症したのは2011年3月です。 患者は世界中から診療を求めたが.肝胆膵外科.消化器外科.腫瘍科から入院を拒否され.支持療法を勧められた。
同僚から紹介されたのです。
生検で間葉系腫瘍が確認されれば積極的な治療を.そうでなければ支持療法をと.フィルムを検討した結果.推奨しました。
CTガイド下穿刺生検を実施し.肝臓に多発性転移を有する間葉系腫瘍（低分化型）と確認した。
2011年4月にインターベンション塞栓術が行われ.画像上.腹部腫瘍に供給している動脈が特定され.塞栓術が行われました。
脾動脈にも血液が供給され.同時に塞栓された。
塞栓後.ヨード油で腹部腫瘍が陥没しているのが確認された。
3週間後.腹部間葉系腫瘍を切除するためにダブルニードルマイクロウェーブが施行された。
2011年5月 肝臓の転移性腫瘍に対する塞栓術。
2011年7月 肝臓の多発性転移を一括して焼灼する。
2011年8月 再インターベンション塞栓術。
2011年10月.再びインターベンション塞栓術を実施。
2011年10月の再審査では.腹部腫瘍は著しく縮小し増悪せず.肝臓腫瘍は増悪せず.腫瘍はほぼ不活性化したことが示唆されました。
腹腔内と肝臓の腫瘍は増強しなかったので.腫瘍は基本的に不活性化されたことが示唆された。
患者さんの症状は消失し.体重も大幅に増加し.仕事もでき.普通の生活ができるようになりました。
2012年1月 インターベンション画像診断で有意な腫瘍の染色を認めず。
消化器外科と協議の上.グリベックを内服治療として投与した。
2012年4月.再検討の結果.肝腫瘍は増強せず.腹部腫瘍はさらに縮小したが.一部でやや増強しているように見えた。 腹部腫瘍の切除手術を勧めたが.患者は手術のリスクを懸念してグリベック内服療法を継続した。
2012年4月.肝臓の腫瘍は増強しておらず.腹部の腫瘍はさらに縮小していましたが.一部でわずかに増強しているように見えました。
2012年4月.肝臓の腫瘍は増強しておらず.腹部の腫瘍はさらに縮小していましたが.一部でわずかに増強しているように見えました。
2012年4月.肝臓の腫瘍は増強しておらず.腹部の腫瘍はさらに縮小していましたが.一部でわずかに増強しているように見えました。
2012年4月.肝臓の腫瘍は増強せず.腹部の腫瘍はさらに縮小したが.一部でわずかに増強しているように見えた。
2012年9月にMRIを再撮影したところ.肝臓の腫瘍は強化されず.腹部の腫瘍は縮小したものの.少し強化された状態でした。 患者は手術を拒否し.再アブレーション治療が行われた。
2012年10月 腹部腫瘍はマイクロ波焼灼術で再治療した。
2013年1月にMRを繰り返し.肝腫瘍は増強されず.腹部腫瘍も有意に増強されなかった。
2013年1月にMRを再診したところ.肝腫瘍の増強は見られず.腹腔内腫瘍の有意な増強も認められませんでした。 グリベックによる内服治療を継続した。
2014年5月にMRIを再撮影したところ.肝腫瘍は増強していませんでしたが.腹部腫瘍は増強しているように見えました。
2014年5月.肝腫瘍のMRIは増強されておらず.腹部腫瘍は増強されているように見えた。
2014年5月.肝腫瘍のMRIは増強されておらず.腹部腫瘍は増強されているように見えた。
2014年5月.肝腫瘍のMRIでは増強が見られず.腹部腫瘍では増強が見られるようになりました。
2014年9月.重度の貧血を発症し.再MRIの結果.腫瘍が胃壁に浸潤し.胃穿孔に至っていることが判明しました。
腫瘍は胃壁に浸潤しており.胃壁穿孔による出血を引き起こした。 支持療法は効果がなく.患者さんと消化器外科とのコミュニケーションを重ねた結果.手術の決断をしました。
2014年12月.術後検討では肝腫瘍の増強は見られず.左胸水貯留が確認された。
腹部の腫瘍は切除され.腹腔内に少量の液体が溜まっていました。
腹部の腫瘍は摘出されていた。
2015年7月 肝臓腫瘍の増強はなく.腹部腫瘍は摘出されている。 グリベックの内服治療を継続する。
2015年7月.肝腫瘍は増強せず.腹部腫瘍は摘出し.貧血は改善し.グリベックの経口投与を続け.経過観察中です。
コメント
この患者さんは.来院時に肝臓に複数の腫瘍があり.腹腔内を大きく占め.手術の適応がなく.対症療法を行っていれば短期間で亡くなってしまうような状態でした。
生検して間葉系腫瘍を確認した後.数回のインターベンション塞栓療法とアブレーション治療を行い.肝臓の数十個の腫瘍の完全不活性化を達成しただけでなく.実は非常に困難だった腹部腫瘍の基本不活性化も1回で達成することができたのです。
その後.消化管出血を起こし.MRで腫瘍の再発と胃壁への浸潤が確認されました。
この患者さんは現在4年以上生存しており.現在も経過観察が続いています。 この患者さんの良い結果は.グリベックの効果も大いに関係しています。
このケースは.非常に難しいケースでも.医師と患者さんがうまく協力すれば.良い結果が得られる可能性があることを示しています。