1997年にGohらが腹腔鏡技術を胃癌根治手術に応用して以来.10年以上の蓄積を経て.腹腔鏡による胃癌根治治療は技術的に成熟してきたと言えます。 しかし.胃がんに対する腹腔鏡下根治術は.解剖学的な複雑さと技術的な操作の難しさから.腹腔鏡下大腸手術に比べると圧倒的に普及が遅れています。 その理由は.以下の通りです。
1) 胃癌根治手術の解剖学的レベルは.腹部・骨盤部ともにToldt “sと前仙骨腔という単一の筋膜レベルで手術分離プロセス全体が統一されている大腸手術と異なり.下・前膵臓領域から上部まで複数の解剖学的レベルにまたがっており複雑であること。
2) 胃部のリンパ節は.胃周囲血管.膵臓.胆管頭頂部に沿って配置されており.これらの構造を適切に保護し.損傷しないようにする必要があります。 大腸腫瘍の根治治療では.血管を直接根元から剥離して領域リンパ節を切除し.例えば直腸癌の根治治療では.下腸間膜動脈を根元から剥離して血管周囲リンパ節を切除します。
3）胃癌根治切除後の消化管再建は.より複雑な腹腔鏡手術の技術が必要である。
腹腔鏡下手術はあくまで技術的な手段であり.外科治療の原則を変えるものではありません。 腹腔鏡下胃癌根治術をより良く行うためには.胃癌根治術の基本原理.手術解剖をより深く分析し.腹腔鏡技術の特徴に応じた必要な調整を行う必要があります。 胃がんの根治療法は.他の消化管腫瘍の根治療法と同様に.腫瘍の全体と所属リンパを切除することが必要です。 胃癌の根治療法では.D2クリアランスが標準となっています。 開腹手術による胃癌の根治療法は.D2クリアランスを確保しながら胃とそれに付随する所属リンパ節を全摘出することが技術的に可能であることが証明されています。 開腹手術の経験から.胃癌の根治治療（胃全摘術を例とする）の手術解剖と手術経路を大別すると.次のようになります。
1）ボトムアップ すなわち.胃靭帯の分離から始まり.胃背部腸間膜と横行結腸間膜の融合筋膜の隙間に沿って上方へ.膵臓の下縁まで行き.幽門下領域（6群リンパ節）を処理し.膵臓の表面を横切って膵臓上部に行き5.7.8.9および11群リンパ節を消去します。 ボトムアップの順序で分離することで.胃を徐々に解放し.関連する部分を連続的に露出させることができるのです。
2）3つの地域.3つのレベル ボトムアップの解剖工程では.大きく分けて下膵.前膵.上膵の3つの領域があり.3つの領域で分離のレベルや解剖学的ランドマークが異なり.3つの領域の中心に膵臓があることになります。
膵臓下領域では.胃靭帯を開いた後.分離レベルは大網と横行結腸間膜の間の融合筋膜腔に入り.間膜静脈の手前にある無血管の腔となる。 発生学的には.膵臓の前部および後部筋膜は胃の背側腸間膜の後方層から発生し.膵臓の下方で横行結腸間膜の前葉と融合している。 膵臓のすぐ右側のヘンレ幹に沿って分離すると.胃大網右静脈.ついで胃大網右動脈が現れ.分離のレベルは膵臓下の膵（後）筋膜の深部表面から膵臓前面の膵前筋膜と膵固有筋膜の間の膵包深部に移行していることがわかります。
膵臓前部では胃十二指腸動脈が分離の主な目印となり.この血管に沿って上方に分離することで後十二指腸球が遊離し.膵臓横隔膜の前葉とともに膵臓上縁まで持ち上がって膵臓上縁に至ります。
膵臓上部は胃癌の根治的なリンパ郭清が困難な部位である。 一方.腹腔動脈.肝動脈.脾動脈.胃後部血管.冠状静脈などの重要な血管が存在するため.分離時に出血しやすく.他方.この部位の分離には胃背部間膜を横断し.表層前腎筋膜にある深部トルト裂孔に入り.分離上方は心筋胃体後部に達して左右横隔脚が見えています。
膵下部から膵前部へ.膵前部から膵上部への解剖学的横断があり.血管の管理.リンパ節の切除を伴います。 つまり.胃がん根治治療のためのリンパクリアランスは.非筋膜レベル内での郭清と分離が必要なのです。 そのため.胃がんの根治治療は.大腸がんの根治治療よりも難しいのです。 膵臓の下区域と前区域の間は.血管の操作がバラバラなので血管の保護がありませんが.膵臓の前区域と上区域の間は血管の保護をしながらリンパクリアランスを行う必要があるので.血管周囲の隙間が重要なレベル.経路を構成しているのです。
3）血管の通り道 これらの3つの領域と.それに対応する3つの別々のレベルにおいて.血管は解剖学的に重要なランドマークとなっています。 膵臓下部の血管標識は中膜静脈.膵臓前部の血管標識は胃十二指腸動脈であり.いずれも正しい解剖学的レベルを導くのに重要である。 膵臓上部の血管の目印は腹腔動脈とその分枝である総肝動脈.固有肝動脈および脾動脈である。 そのため.膵臓上部のリンパ節郭清は.胃癌の根治療法において困難かつ重要な部分である。 膵臓上部のリンパ節は腹腔幹-肝動脈-固有肝動脈-脾動脈に沿って分布しており.これらの動脈に沿ってリンパ節を分離しないとクリアにならない。
血管経路に関わるもう一つの対象は.門脈である。 肝頭十二指腸靭帯では.門脈は肝動脈の後方に位置しています。 膵臓の上縁では.総肝動脈である胃十二指腸動脈の分岐部が門脈の起始部の真上を横切っています。 門脈からの出血のリスクを減らすために.肝周囲リンパ節郭清前に肝動脈と膵臓上縁の間を剥離し.門脈の隙間を肝門部に向かって切り離すことで門脈を顕在化させることができます。 門脈前方隙間の分離の意義は.肝周囲（内果）動脈リンパクリアランスの後方限界を決定し.より安全な手技を促進することである。
まず.膵臓の上縁に沿って剥離し.肝動脈-胃十二指腸動脈-固有肝動脈.さらに腹腔幹-脾動脈を明らかにし.次に門脈を明らかにします。 総肝動脈と胃十二指腸動脈は膵臓上縁でアーチを形成しており.このアーチと膵臓上縁の間には緩い結合組織の隙間があり.慎重に剥離することで門脈の起始部表面に到達することができる。 この手術では.小さな門脈がある場合があり.それが出血すると非常に受動的であることに注意する必要があります。 この2つのステップが完了すれば.膵臓上縁.幽門上縁.肝十字靭帯内のリンパクリアランスは安全な境界を持ち.リンパクリアランスの徹底と安全性が保証されます。 3番目の重要な解剖は.横隔膜の足を明らかにすることで.比較的安全なステップです。 肝胃靭帯は肝臓の下縁に沿って開き.心窩部右縁に達すると.肝胃靭帯の前層と後層が心窩部右縁で分離し始め.前層は心窩部の前方漿膜へ.後層は小網嚢の後壁へ移動する。 胃膵襞の右側と横隔膜の足の間には明確な境界があり.ここで漿膜を開いて鈍感に分離することで.心臓下部の脂肪リンパ組織を横隔膜の足からすべて分離することができ.その解剖学的レベルは左前腎筋膜前のトルクトの隙間に続いているのである。 横隔膜足の露出は.主に脾臓温存の胃全摘術の場合.左側から行うこともできます。つまり.脾胃靭帯が心臓の左側に分離するときに胃横隔膜を開き.まず左横隔膜足を露出し.その後左側に分離する方法です。
以上の点は.胃癌の腫瘍学的治療の原則に基づく手術経路の解剖学的解析であり.開腹手術のみならず腹腔鏡手術にも同様に適用できるはずである。 しかし.腹腔鏡手術の特性上.上記のパスウェイの実施にあたっては.いくつかの詳細を慎重に分析する必要がある。 まず.腹腔鏡の視野の制限と特性から.手技中の露出戦略を変え.手術の手順を適切に適応させる必要がある。 第二に.腹腔鏡手術では高度な出血管理が必要であり.開腹手術では大事に至らないような出血でも.腹腔鏡下では手術の途中から翻意することがあることです。
手術の露出に関しては.腹腔鏡の視野は臍から四方八方に広がっており.手術中の露出はこの視野を中心に行わなければならない。 胃がん根治術のボトムアップステップは.この要求にぴったり対応していますが.左右方向の調整が必要です。 国内外の専門家の手術映像や我々の経験を見ると.術者が患者の左側に立ち.左上腹部穿刺口から入る右開きの場合.左から右への分離順序が人間の効用の原則に合致しています。 このように.胃靭帯の剥離.膵臓の下縁と上縁の剥離の際に.視野の方向と剥離面が直交し.視野と操作棒が常に良い角度を保つことができるのです。
胃がん根治治療において.出血のリスクは主に2つの領域に存在する。まず.幽門下胃静脈の露出時.右胃静脈の治療時であるが.この静脈は細く.破裂しやすく.解剖学的な変化が大きいため.胃がん治療のための根治術では最初の難関である。 第二に.膵臓上縁の左側と肝十二指腸靭帯で.出血の多くは右胃静脈.冠状静脈.後胃静脈に由来し.これらは不定形で位置が深く.門脈と密接に関係しており.不適切な取り扱いは失敗や中間手術につながりやすくなります。
個人的には.出血予防には.幽門下領域と膵臓上領域の両方で.左から右への解剖学的戦略が有効であることを経験しています。 幽門下領域では.中膜静脈をガイドとして.膵臓の下縁で上腸間膜静脈の表面に向かってまず分離しますが.この過程では明らかな血管には遭遇しません。 膵臓の下縁に着いたら.あわてて右に行かず.膵臓のすぐ後ろの十二指腸球の後ろの隙間を空けてから.慎重に右に剥離し.胃瘻幹と右胃静脈を露出することが重要です。 右胃静脈を遊離する際には.上前膵頭十二指腸静脈と後方で合流する可能性を警戒することが重要である。 具体的には.あまり膵臓に近いところで分離せず.後方の隙間が空いてから右胃静脈の根元に接近する作戦である。
膵臓の上縁では.左から右への戦略が同様に出血予防に有効である。 脾動脈の露出から始まり.前腎筋膜の隙間に移動して左横隔脚の露出.そして左胃動脈の露出と管理を段階的に行うことができます。 根治的胃癌の術中観察から.脾動脈上縁の組織は比較的緩く.剥離過程で遭遇する可能性のある主な血管は後胃血管であり.直径が細く.超音波ナイフで直接剥離することが可能であることがわかる。 左胃動脈の剥離は.胃背部管と横隔膜足部との連鎖を解除することに相当し.総肝動脈（固有肝動脈）周辺と門脈の左側が露出しやすく.出血のリスクを軽減することができます。
戦略的には.総肝動脈前（8a）と肝内動脈周囲（12a）のリンパ節郭清は.全郭清の最後に行うようにします。 ここでのリンパ節郭清は.右胃静脈.冠状静脈の治療を必要とし.前門脈腔の分離と総胆管の保護を伴うため.最もリスクが高く.事故の際には中間開腹管理が必要になる可能性が高い。 しかし.この部位は上腹部の中央に位置し.開腹手術のための大きな切開を必要としない。 最後に配置することの利点は.開腹手術が必要になった時点で.他の部位はすでに治療されており.腫瘍摘出術の利点が活かされていることである。 個人的な経験では.8a.12a群のリンパ節郭清は術者が患者の右側に立つ方が便利で.主に右下腹部穿刺からの操作で前門脈腔の剥離や肝・十二指腸靭帯内の操作が容易になるからである。 十二指腸を剥離すると.この部分の露出が容易になります。
結論として，胃癌に対する腹腔鏡下根治手術は複雑な乳房切除術であり，リンパ節郭清が主な難関である。これは，郭清の過程で複数の手術レベルを横断し，複雑な血管変種を多数扱う必要があり，術中出血の危険性が高いことが主な理由である。 ボトムアップで左右に分離するステップにより.手術レベルの把握が容易になり.術中出血のリスクも効果的にコントロールできます。