I. プレホスピタルケアから救急室管理まで。
SIGNガイドラインでは.病院前の詳細な管理プロトコルを定めています。股関節損傷の既往歴.股関節痛.患肢の短縮または回旋変形がある患者については.股関節骨折を強く疑い.できるだけ早く病院に搬送すべきとしています。 また.患者の受傷歴.疾病歴.治療歴.受傷前の四肢の機能.認知レベルなどの関連情報も収集する必要があります。 輸送中は適宜鎮痛剤を投与し.褥瘡を予防するように配慮する。 搬送が長引く場合は.尿道カテーテルを考慮することもある。
股関節骨折の疑いのある患者は.救急外来に入ってから1時間以内に評価し.2時間以内に入院させる（レベルD）。 欧米先進国と国内の救急ネットワークの間には.まだギャップがあるのだ。 そのため.中国では受傷後2時間以内の入院という目標は現実的ではありません。
評価内容：褥瘡のリスク.栄養状態.水分・電解質バランス.痛み.体温.医学的合併症.精神状態.受傷前の運動性と機能（グレードD）.症状管理.画像診断（X線.CT.MRIスキャン）。
II.術前の準備
1.手術のタイミング：SIGNガイドラインでは早期手術.NICEとNHMRCガイドラインでは36時間以内.AAOSガイドラインでは48時間以内が推奨されている。 要約すると.患者の病状が許す限り.できるだけ早い時期（入院当日または2日目）に手術を行うべきであるということです。 48時間以降に手術を受けた患者は.褥瘡.肺感染症.尿路感染症.深部静脈血栓症.肺塞栓症などの合併症を起こす可能性が2倍以上高くなる。 さらに.手術のタイミングも患者の期待生存率に影響し.1メタアナリシスでは.48時間以内に手術した患者と比較して.48時間以降に手術した患者では.術後30日および1年における罹患率と死亡率がそれぞれ41％と32％増加することが報告されています。
術前の内科的合併症が多い患者ほど.術後合併症の発生率が高かった。 したがって.関連する合併症はできるだけ早期に明確に診断し.積極的かつ対症療法的に治療する必要があります。 貧血.高血圧.低蛋白血症.凝固機能障害.血液量不足.電解質異常.糖尿病.心不全.不整脈などの短期間で改善できる内科的合併症については.患者さんの判断で手術を延期し.貧血を改善するための血液量補充.血圧コントロール.凝固機能障害や電解質障害の改善.血糖調整.心不全コントロールなどの治療により患者さんの全身状態の改善を目指して.次のことを行っています。 早期手術
また.NHMRCとSIGNのガイドラインでは.抗血小板凝集薬を服用している患者は手術を遅らせてはいけないとされています。 ワルファリンによる抗凝固療法を定期的に行っている患者には.術前にワルファリンの投与を中止し.ビタミンKの静脈内投与または筋肉内投与（1.0～2.5mg）を併用し.ワルファリンの抗凝固作用を軽減する（B）。新鮮凍結血漿は感染.アレルギー.急性肺障害.溶血などさまざまな有害作用があるので推奨されない。
2.術前牽引：NHMRC.SIGN.AAOSのガイドラインは.術前にルーチンで皮膚牽引や骨牽引を行うことを推奨していない（Grade A）。 いくつかの論文では.術前牽引は痛みを緩和せず.麻酔薬の量も減らせず.牽引部位の痛みを引き起こす可能性があると指摘されています。 中国では現在コンセンサスがなく，24時間以内に手術が終了しない患者には皮膚牽引を，48時間以内に手術が終了しない患者には骨牽引を行うことが一般的である。
3.術前の褥瘡予防：原則的にすべての患者が褥瘡予防パッド（Aグレード）を使用する必要があるが.ほとんどの一次医療機関には関連設備がないため.医師は褥瘡予防パッドを貼るようにし.実際の状況に応じて標準化した褥瘡予防ケアを提供しなければならない。
4.酸素：すべての患者は.入院時から術後48時間まで酸素の状態を評価し.必要に応じて酸素を投与されるべきである（クラスB）。NHMRCガイドラインでは.術後12時間は酸素の状態に関わらず酸素を投与し.12時間以降は酸素の状態に応じて継続することが推奨されている。
5.深部静脈血栓症の予防：股関節骨折の手術後は血栓症のリスクが高くなるため.深部静脈血栓症を予防する。 SIGNガイドラインでは.禁忌の場合を除き.深部静脈血栓症（クラスA）の予防のために.股関節骨折後6時間のフォンダパリヌクスナトリウムを28日間使用することを推奨しています。 私たちが2012年に発表した「中国の整形外科外傷患者における周術期の静脈血栓塞栓症予防に関する専門家コンセンサス」では.股関節骨折の手術血栓症予防のための具体的なプロトコルが定められています（使用する薬剤を以下の中から一つ選択）：①.Xa因子阻害剤：間接型Xa因子阻害剤（フォンダリヌクスナトリウム）手術後6～24時間（硬膜外腔カテーテルの除去が遅れた患者に対しては除去後2～4時間経過してから適用すること。 ); 経口直接作用型第Xa因子阻害薬（リバーロキサバン）：術後6～10時間（硬膜外カテーテル抜去が遅れた患者には抜管後6～10時間）。 (2) 低分子ヘパリン：入院時から手術12時間前まで通常量を適用し.術後12時間以降も継続する（硬膜外カテーテル抜去が遅れた患者には抜管後2～4時間とする）。 (3)ビタミンK拮抗薬：硬膜外麻酔前には推奨されない。術後の使用は国際標準化比率で監視し.目標値を2,5.管理範囲を2,0～3,0とする。 (4)アスピリン：アスピリンの血栓予防への使用は議論があり.アスピリン単独の予防は推奨しない。薬剤予防の推奨期間は10～35日間である。
くも膜下麻酔を受ける患者には.くも膜下血腫を引き起こす可能性があるため.スルフォラファンナトリウムの術前使用は推奨されません。 ヘパリン単独での術後血栓予防は推奨されない（グレードD）。 抗凝固療法が禁忌の患者には.物理的予防法（フットポンプ.勾配圧縮ストッキング）を用いるべきである。
6.鎮痛：術前.術後ともに十分な鎮痛を行い.ケアに取り入れるべきである。NICEガイドラインは.すべての調査.ケア.リハビリテーションの運動を促進するために患者に十分な鎮痛剤を投与することについても言及している。 NHMRCのガイドラインでは.股関節骨折の患者の術前鎮痛（レベルA）と術後鎮痛（レベルA）に3重神経ブロック（大腿神経.外側大腿皮神経.椎間関節神経）を使用することができると言及されています。 .
SIGNとNHMRCのガイドラインは.すべての患者に抗生物質を予防的に使用することを支持している（レベルA）。 SIGNの抗生物質使用ガイドラインでは.抗生物質の静脈内投与は手術前60分以内（バンコマイシンは手術前90分以内）に行うことが推奨されています。 人工関節置換術において.抗生物質を混合した術中骨セメントの使用は.抗生物質の静脈内投与のみと比較して.術後の再手術.無菌性ゆるみ.感染症の発生率を低下させることが分かっています。 この点については国内でのコンセンサスはなく.一般的には手術の30分前に抗生物質を静脈内投与し.術後1～2日間投与します。
8.栄養支持：NHMRCおよびAAOSの両ガイドラインは.すべての患者に栄養状態の評価を行い.必要な栄養支持を行うことを推奨している（レベルB）。 AAOSガイドラインは.股関節骨折の術後患者に対する栄養支持は.栄養状態を改善し.罹患率と死亡率を低下させるが.栄養不良は術後の創感染およびその他の合併症の発生率を著しく高めると述べている。 したがって.回復を促進し.合併症および罹患率・死亡率の発生を抑えるために.すべての患者に栄養状態の評価を行い.必要に応じてタンパク質およびその他のエネルギー補給を行う必要があります。
III.外科的処置
(i)麻酔の種類。
股関節骨折手術の麻酔の種類には.くも膜下麻酔と全身麻酔がありますが.両麻酔の間に罹患率や死亡率の点で有意差があるというエビデンスはなく.AAOSガイドラインでは.股関節骨折手術に適用した場合.両麻酔の効果に有意差はないとしています。 NHMRCのガイドラインでは.特に高齢者では術後せん妄（グレードA）の発生を減らすために全身麻酔は避けるべきであり.全身麻酔の後には痰の増加や痰の排出が困難になることが多く.ネブライザーによる吸入が必要なため全身麻酔は勧めないとしています。 SIGNガイドラインではくも膜下麻酔や硬膜外麻酔の使用を推奨しており.NICEガイドラインではオピオイドやその他の鎮痛剤の使用やその副作用を減らすための補助手段として術中神経ブロックの使用を推奨しています。
アスピリンまたはクロピドグレル単独による抗血小板凝集療法は椎体内血腫を引き起こさないが.ヘパリンまたはワルファリンとの併用は椎体内血腫を引き起こすことがあるので.抗血小板剤を併用している患者にはくも膜下麻酔または硬膜外麻酔を避ける必要がある。
(ii) 外科的アプローチ
股関節骨折は.骨折部位と関節包の関係から.被殻内骨折と被殻外骨折に分けられ.被殻内骨折には転子下骨折と転子下骨折があり.被殻外骨折には大腿骨頚部基部骨折.転子間骨折.転子下骨折があります。 使用する術式にかかわらず.軟部組織の損傷.出血.手術合併症を軽減するために.特に高齢者においては.可能な限り低侵襲なアプローチを採用し.手術時間を短縮する必要があります。
1. 大腿骨頚部不完全骨折や成人のX線検査で挿入骨折（Gardon type I）の患者も.早期に中空スクリューによる内固定術を行う必要があります。 我々の研究は.大腿骨頚部の不完全骨折のない成人や.X線で大腿骨頚部の不完全骨折（Gardon type I）を確認しても.実際には変位のない完全骨折であり.中空ネジによる内固定を必要とすることを実証しています。
2.被殻内転位骨折：被殻内転位骨折は.人工関節置換術や内固定術を選択することができます（グレードA）。 Hemipelvectomy（大腿骨頭置換術）は.内固定術と比較して侵襲が高い手術ですが.術後の人工関節固定不全率や再手術率は低いです。 文献上では.内固定術の再手術率は17％～36％.半関節形成術は5％～18％と報告されており.高齢者や女性でその割合が高いことが分かっています。 半置換術の短期（3～5年）の成績は良好で.寿命の長い患者さんは股関節全置換術の方が適していると言われています。 したがって.手術方法や人工関節の選択を決定する際には.骨折の種類.年齢.受傷前の機能.受傷前の精神状態.骨や関節の状態などを考慮する必要があります。 患者さんの年齢.骨折の種類.骨密度.日常生活能力.内科的合併症などに点数をつけ.その合計点で総合的に判断し.それに応じて手術方法を選択します。 一般的に.若い患者さんや機能的に良好で身体的に可能な患者さんには内固定術を.運動機能が低下し寿命が短い高齢の患者さんには半置換術を選択するのが良いとされています。 現在広く使われている臨床基準は.70歳未満の関節包内転位骨折の患者にはまず内固定術を.70歳以上の高齢の患者には合併症を減らすために人工関節置換術を選択することです。 内固定後の合併症は.骨折の種類.整復の質.固定方法によって異なり.大腿骨頚部骨折の場合.骨折端がかみ合い.操作に失敗する症例がよくみられます。 私たちはこのタイプの骨折を「整復困難な大腿骨頸部骨折」.つまり3回整復を試みても最適な位置に整復できない大腿骨頸部骨折と定義しています。 従来.これらの骨折には切開による内固定術が行われてきましたが.外傷性が強く.出血量も多く.大腿骨頭への血液供給が損なわれがちです。
半月形の人工関節には.ヘッドが単動式のものと複動式のものがありますが.どちらが良いとか悪いとかいう根拠はありません。 SIGNガイドラインでは.特に骨粗鬆症の高齢者において.心肺合併症のある患者を除いて.半月形の人工関節にセメントを使用することを推奨しています（クラスC）。 SIGNとAAOSの両ガイドラインは.後方アプローチでは人工関節の脱臼や下肢深部静脈血栓症の発生率が高いため.半関節形成術（クラスC）では前方アプローチを推奨していますが.前方アプローチは時間がかかり.出血も多く.感染のリスクも高いため.術者はより慣れているアプローチを選択すべきとされています。
メタアナリシスでは.75～80歳の股関節骨折前の患者さんで.関節の可動性が良好な場合には.半関節形成術よりも全置換術の方が有効であることが示されています。これは主に半関節形成術に伴う臼蓋の摩耗のためです。 しかし.認知症の患者さんは股関節全置換術に適しておらず.このグループの患者さんでは人工関節の脱臼率が高いと言われています。 股関節全置換術は半置換術より時間がかかりますが.その分結果は良好です。 SIGNガイドラインでは.股関節全置換術は.関節疾患の既往があり.可動性が中程度から高い患者さんや.ある程度の寿命がある患者さんに優先して行うべきとされています（クラスA）。
SIGNガイドラインでは.医学的禁忌を併せ持つ場合を除き.すべての転子間骨折を外科的に治療することを推奨しています（クラスB）。 一般的な禁忌は.コントロールされていない深部静脈血栓症.手術部位または全身性感染症.重度の臓器不全などです。
根間部骨折の治療には.髄外固定と髄内固定があり.その手術方法の選択にはまだ議論の余地がある。 2部関節間骨折（AO/OTA 31-A1型）において.powered hip screwと髄内釘打ちの再手術率は.術後1年でそれぞれ2,4%と4,2%.3年で4,5%と7,1%ですが.本研究で対象とした髄内釘はすべて初期設計の髄内釘でした。 安定した回旋間骨折の場合.固定にパワードヒップスクリューを使用することができます。 髄内釘打ちは.良好な生体力学的特性.低侵襲な移植.低い合併症率などの利点があり.すべての転子間骨折（グレードA）.特に転子間骨折.横断骨折.転子下骨折（グレードA）の整復に適しています。
(iii) 切開の管理。
NHMRCのガイドラインでは.ルーチンにドレーンを設置することは推奨されておらず.設置した場合はできるだけ早く（通常術後24時間）除去することになっている（Grade A）。 切開部の閉鎖には.金属製のステープル縫合糸よりも切開部の合併症率が低い吸収性縫合糸を使用する必要があります。
IV.術後管理
1.術後鎮痛：十分な鎮痛は.患者の心血管系.呼吸器系.消化器系疾患.精神疾患など様々な合併症のリスクを効果的に低減することができ.早期リハビリテーション運動や患者の早期退院にも有効である。
酸素吸入：低酸素血症の患者には酸素吸入（レベルC）が必要である。 SIGNガイドラインでは.術後6～24時間のルーチン酸素吸入と低酸素血症の患者への持続的酸素吸入（レベルC）を推奨している。
3.水・電解質バランスの維持と容量管理の徹底：特に高齢者では.水・電解質異常の可能性を監視し.速やかに修正すること（グレードB）。 過剰な水分補給による心不全を回避しつつ.重要な臓器の灌流を確保することが重要です。 このような医学的に誘発された心不全は臨床の場では珍しくないため.水分補給の際には総量規制や速度規制などに注意する必要があります。
4.術後輸血：SIGNとAAOSのガイドラインでは.ヘモグロビン80g/L以上で貧血の症状がない患者を輸血の対象から除外できると指摘されている（レベルB）。 この点.中国ではエビデンスに基づく医学的根拠はありませんが.臨床ではヘモグロビン90g/Lを基準値としています。 なお.このような患者には.一度の輸血量が多すぎることによる心不全や肺水腫を避けるため.少量の輸血を数回行い.可能ならば新鮮な全血を輸血して抵抗力を高めておくとよいでしょう。
5.尿道カテーテル：長期間の留置は避け.術後できるだけ早い時期に抜去することを推奨します。
6.栄養状態：すべての患者について栄養状態の評価を行い.必要であればエネルギー補給を行う（レベルB）。 タンパク質などのエネルギー栄養剤の適用により.患者の全身状態を改善することができ.回復を促進し.合併症を減らし.罹患率と死亡率を下げるために.できるだけ経腸栄養を適用する必要があります。
7.術後せん妄の軽減：SIGNガイドラインでは.術後せん妄の患者は酸素飽和度.血圧.栄養状態などに注意する必要があるとされている。 早期運動と各種合併症の管理により術後せん妄の発生を軽減できる（レベルB）。 NHMRCガイドラインでは.低用量のハロペリドールの予防投与によりせん妄エピソードの重症度を軽減し.エピソード期間と入院日数を短縮できるとしている。
V. 術後のリハビリテーション
SIGNガイドラインでは.リハビリの目標を「できるだけ早く受傷前の活動レベルに戻すこと」と定義しています。 術後6時間以内に.患者の全身状態が許す限り.迅速な回復のために.多職種からなるリハビリテーションチームの支援を得て.リハビリテーション運動を開始する必要があります。 早期のリハビリテーション運動は.褥瘡や深部静脈血栓症の発生を抑えることができます。 歩行補助は.術後の回復を早め.入院期間を短縮することができる（レベルB）。 上肢の有酸素運動トレーニングは.適応と酸素の利用を高めるために患者のリハビリテーションプログラムに加えることができ（レベルB）.患者はバランスを改善するために体重を支える運動をして家に退院する必要がある（レベルB）。 医師が指示する院外でのリハビリテーション運動は.身体機能やQOLの向上に.より有用である。