I.
術後によく見られる症状
この術後痛は.通常.腱引きの際に腱引き器具によって皮下組織や深層筋膜が損傷することによって起こり.大腿後面や膝後面の痛みとして表れます。
この痛みは通常.術後1週間程度まで続きますが.全くない患者さんもいます。
時々.皮膚に少量の出血があり.これも刺激となって痛みを生じます。
患者さんは自分で観察することができ.太ももの裏や膝関節の裏の皮膚の下にあざができ.軽い圧迫感があり.明らかな腫れがなければ.これは正常なことなのです。
この痛みは軽度か単なる圧迫痛で.通常術後1週間程度で発生し.3～4週間続きます。
37.5℃前後であるにもかかわらず.体温が38℃を超える場合や4日以上続く場合は.術後感染症や呼吸器感染症に注意し.早めに医療機関を受診してください。
軽い方では術後4～6週間で改善し.術後3ヶ月で概ね腫れが治まりますが.軟骨の損傷がひどい場合は.術後6～8ヶ月で膝が腫れる方もいらっしゃいます。
一般に.3ヶ月以上膝の腫れが引かない患者さんは.速やかに医師の診察を受けることをお勧めします。
膝の腫れは通常.液体の蓄積によって起こります。膝が非常に腫れて張った感じがする場合（時に体温の上昇を伴う）.外来を受診して.外科医が液体の穿刺と排出.圧迫包帯などを行うかどうかを判断します。3ヶ月未満の軽い腫れは.膝関節屈曲などの角度運動から回復した場合.氷で補強します（詳細は後述します）。
膝の可動性が回復していれば.抗炎症目的で関節外用ローションやフォータリン内服を使用し.膝の筋力強化運動（後述）を行うことができます。
吸収されない出血は.皮膚と深層筋膜の隙間に沿って内くるぶしまでとどまり.ゆっくりと滲み出て皮膚の下にあざなどを形成し.押すと軽い痛みを伴います。
これは通常.術後7～10日目に発生し.3～4週間続きます。
時にはあざが脛骨の前にもできたり.脛骨の前の腫れなどとして現れることもあります。局所温湿布や足首のポンプ運動の強化でその吸収を促進します。
このタイプの皮膚のしびれは.Nコード腱の抜去時に伏在神経を損傷することで起こります。
いくつかの臨床研究では.腱の抜去時に斜めに切開することで伏在神経の損傷を軽減できるとされていますが.それでも損傷を回避する効果はないと言われています。
このしびれは患者さんの生活に影響を与えるものではありませんが.軽い不快感やパニックの原因になることがあります。
しびれの多くは術後3～6ヶ月で回復し.回復初期には皮膚に局所的な虫刺され感やかゆみを感じることがありますが.心配ありません。場合によっては.術後1年程度まで回復に時間がかかることがあります。
患者さんの中には.術後間もない時期に膝の屈伸運動に力を入れがちで.伸展に3～5°の差があることが多いため.歩行時に膝が「引きずる」ようになり.足を引きずってしまうことがあります。
この場合.膝の伸展が制限される他の理由がない限り.外来で外科医に診てもらい.適時に伸展運動を強化することが重要です。
一つは.膝関節周囲の筋肉の萎縮で.これは強化運動で対応できます。
もうひとつは.軟骨修復と半月板縫合の組み合わせで.通常の再建手術に比べ体重をかけた歩行が遅れることです。
これは特に膝の可動性が完全に回復する術後2ヶ月頃に顕著で.この時期の患者さんの期待の大きさと関係があります。
通常の柔軟性の欠如は.通常活動によって改善し.術後5ヶ月くらいまでには膝の柔軟性は完全に回復します。
スプリントは最初の1ヶ月は1日24時間装着し.2ヶ月目は夜間に外し.3ヶ月目は歩くときに装着するようにします。
膝の力が強い患者さんでは.医師の判断でスプリントを早く終了させる場合もあります。
スプリントの主な目的は.膝関節の安定性を維持し.再建靭帯を過度の負担から保護することですが.過度の保護と膝の筋肉の萎縮のトレードオフについては.医師と相談する必要があります。
解決策は患者さんから：内くるぶしの上部に折りたたんだタオルを1週間巻き.そのタオルに下側のマジックテープを巻き.下から上に向かってマジックテープを締めていきます。
厳格なリハビリの習慣を守っている患者さんには.通常.問題はありません。
また.半月板縫合や内側側副靭帯など.膝の他の安定した構造を修復する手術を受けた患者さんは.膝を曲げるのが難しく.痛みもやや強くなりますので.根気よく続けることが必要です。
注意点としては.伸展から膝屈曲角度の確立まであまり急がず.通常10～20分行い.確立した角度で10分ほどステイし.ステイ先で氷を入れることも可能です。
矯正後.膝の上部.内側.外側の筋肉を手でこね.硬さを感じ.反対側と比較する。
一方.痛みを恐れて神経質になり.膝を曲げることが困難な患者さんもいます。
後者の患者さんで長い間リラックスできなかった方は.主に膝を曲げるたびに「痛い」と感じ.膝の痛みが屈曲後5分以上続くため.膝の屈曲が遅く.速やかに外科医に相談することが必要である。
前者の患者さんは.特に術後6週間前後での屈曲過程が急すぎると.再建靭帯が弛緩する可能性があるので.急がない方がよいでしょう。
術後6週目になると.とても調子が良くなり.装具の有無にかかわらずジョギングや早足で走れるようになる患者さんがいますが.これは危険ですので注意が必要です。
膝を曲げるときと曲げた後に氷を当てます。
袋がフィットしやすいように.ポケットの中の空気をできるだけ抜くようにしっかり結んでください。
膝の屈伸運動で痛みを感じる部分には.必ず氷を入れます。
最初の氷は25～30分.関節の内側全体が「ひんやり」と感じる程度にします。凍傷を防ぐために5分間は氷を当てるのを止めます。40～60分間隔で.膝を曲げる運動の後に6回氷を当てます。翌日の膝の腫れの程度に応じて氷を当てる回数を調節し.徐々に自分の氷の当て方に慣れていきます
翌日の膝の腫れの程度によって氷を当てる回数を調整する。
正しい静的スクワット姿勢のリハビリテーションプログラムは.ここでは.次のことを強調することです。
なお.スタティック・スクワット後に膝関節内の痛みが増すことは異常な兆候であり.膝関節の損傷や膝蓋大腿軟骨の病変を悪化させる可能性があります。
このような場合.アプローチの変更に注意する必要があります。まず.患側の膝の筋力が十分に向上していないため.ストレートレッグレイズ運動を強化する必要があります。
第二に.静かにしゃがむときに痛むポイントを避けていないことです。
患者さんによっては.膝関節内でガタガタとした音がすることがあります。小さな音で感じる程度のものもあれば.大きな音で.はっきりとした破裂音のようなものもあります。
ガタつきの原因はさまざまで.半月板切除術.脂肪パッド部の瘢痕化.筋肉の萎縮などがACL再建後のポッピングの原因としてよく知られています。
これらは筋力運動や関節可動域の適応で改善することができます。
ほとんどの患者さんは術後1ヶ月頃にポッピングを自覚し.術後6ヶ月頃には先細りになっていきます。
これは手術のメモに記載されており.通常.膝前部の痛み.痛み.腫れを伴い.特に階段の上り下りをするときに痛みを感じることがあります。
これらの臨床症状を有する患者さんは.定期的に主治医とコミュニケーションをとり.膝蓋軟骨軟化症の治療についてアドバイスを受ける必要があります。
これは.半腱様筋の腱が切除されたこと.筋肉の能動的収縮に対抗する遠位の腱がないこと.半腱様筋自体が周囲の筋肉などに十分に固着していないこと.筋肉自体が比較的強いことなどが原因となっているようです。
筆者自身.今年になって1例発見した。
当院の医師による調査では.過去に記憶されている症例は2-3例程度で発症率は低いが.診察されていない問題がある方を排除するものではない。
文献を調べると.半腱様筋拘縮が23例中2例に起こり.残った半腱様筋腱は再生可能で.術後の屈筋力に差があったが.術後の膝関節運動機能には有意差がなかったという報告が1件あります。
このような問題が発生した場合.患者さんはまず医師の外来診察を受けて診断を確定し.迅速な対応ができるようにすることが望まれます。
私の経験では.患者さんと医師との間のタイムリーで徹底した効果的なコミュニケーションが最も重要だと思います。
患者さんが医師にタイムリーな情報を提供できなかったり.情報が不完全だったりすると.回復の過程で不利な影響を与えることがあります。
医師は患者さんではないので.回復過程のあらゆる側面を理解することはできませんから.効果的なコミュニケーションは相互に補強し.向上させるプロセスなのです。