1.後方からの痛み
この術後痛は.通常.腱引きの際に腱引き器具によって皮下組織や深層筋膜が傷つけられることによって起こり.大腿後面や膝裏の痛みとして表出します。
この痛みは通常術後1週間程度まで続きますが.全くない患者さんもいます。
また.皮膚に少量の出血があることもあり.これも刺激となって痛みを生じます。
患者さんは自分で観察することができ.太ももの裏や膝関節の裏の皮膚の下にあざができ.軽い圧迫感があり.明らかな腫れがなければ.これは正常なことなのです。
この痛みは軽度か単なる圧迫痛で.通常術後1週間程度で発生し.3～4週間続きます。
37.5℃前後であるにもかかわらず.体温が38℃を超える場合や4日以上続く場合は.術後感染症や吸気管等の感染症に注意し.できるだけ早く医療機関を受診してください。
軽い方では術後4～6週間で改善し.術後3ヶ月で概ね腫れが治まりますが.軟骨の損傷がひどい場合は.術後6～8ヶ月で膝が腫れる方もいらっしゃいます。
一般に.3ヶ月以上膝の腫れが引かない患者さんは.速やかに医師の診察を受けることをお勧めします。
膝の腫れは通常.体液の貯留によって起こります。
膝の腫れや張りが強いと感じたら（時には体温の上昇も伴う）.外来を受診し.穿刺して体液を抜くか.圧迫包帯をするか等を判断してください。3ヶ月までの軽い腫れの場合.膝の屈曲などの角度が回復したら.アイスパック（詳細は後述）を強化するとよいでしょう。
膝の可動性が回復していれば.抗炎症目的で関節外用薬やフォータリン内服薬を使用し.膝の筋肉運動を強化します(詳細は後述)。
吸収されない出血は.皮膚と深層筋膜の隙間に沿って内くるぶしまでとどまり.ゆっくりとにじみ出るようになり.皮膚の下にあざなどを形成し.押すと軽い痛みを伴います。
通常.術後7～10日目に発生し.3～4週間続きます。
時には.あざが脛骨の前にもできたり.脛骨の前の腫れなどとして現れることもあります。局所温湿布や足首のポンプ運動の強化で吸収を促進させることが可能です。
このタイプの皮膚のしびれは.Nコード腱の抜去時に伏在神経を損傷することで起こります。
いくつかの臨床研究では.腱の抜去時に斜めに切開することで伏在神経の損傷を軽減できるとされていますが.それでも損傷を回避する効果はないと言われています。
このしびれは.患者さんの生活に影響を与えるものではありませんが.軽い不快感やパニックを起こすことがあります。
しびれの多くは術後3～6ヶ月で回復します。
回復の初期には.局所的な虫刺され感や皮膚のかゆみなどが特徴的ですが.心配はありません。中には.術後1年程度まで回復しないケースもあります。
患者さんの中には.術後間もない時期に膝の屈伸運動に力を入れがちで.伸展に3～5°の差があることが多く.歩行時に膝が「引きずる」ようになり.足を引きずるようになります。
この場合.膝の伸展が制限される他の理由がない限り.外来で外科医に診てもらい.適時に伸展運動を強化することが重要です。
一つは.膝関節周囲の筋肉の萎縮で.これは強化運動によって解消されます。
もうひとつは.軟骨修復と半月板縫合の組み合わせで.通常の再建手術に比べ体重をかけた歩行が遅れることです。
また.歩行不良の症状としてよく見られるのが.膝の屈曲・伸展の柔軟性の欠如です。
これは特に膝の可動性が完全に回復する術後2ヶ月頃に顕著で.この時期の患者さんの期待の大きさと関係があります。
通常の柔軟性の欠如は.通常活動によって改善し.術後5ヶ月くらいまでには膝の柔軟性は完全に回復します。
膝の筋力がある患者さんの中には.医師の判断で早期にスプリントを終了させる方もいます。
スプリントの主な目的は.膝関節の安定性を維持し.再建靭帯を過度の負担から保護することですが.過度の保護と膝の筋肉の萎縮のトレードオフについては.医師と相談する必要があります。
装具の問題点としてよく挙げられるのが「落下」です。
解決策は患者さんから：内くるぶしの上部に折りたたんだタオルを1週間巻き.そのタオルに下側のマジックテープを巻き.下から上に向かってマジックテープを締めていきます。
厳格なリハビリの習慣を守っている患者さんには.通常.問題はありません。
また.半月板縫合や内側側副靭帯など.膝の他の安定した構造を修復する手術を受けた患者さんは.膝を曲げるのが難しく.痛みもやや強くなりますので.根気よく続けることが必要です。
注意点としては.伸展から膝屈曲角度の確立まであまり急がず.通常10～20分行い.確立した角度で10分ほどステイし.ステイ先で氷を入れることも可能です。
矯正後.膝の上部.内側.外側の筋肉を手でこね.硬さを感じ.反対側と比較する。
一方.痛みを恐れて神経質になり.膝を曲げることが困難な患者さんもいます。
後者の患者さんで長い間リラックスできなかった方は.主に膝を曲げるたびに「痛い」と感じ.膝の痛みが屈曲後5分以上続くため.膝の屈曲が遅く.速やかに外科医に相談することが必要である。
前者の患者さんは.特に術後6週間前後での屈曲過程が急すぎると.再建靭帯が弛緩する可能性があるので.急がない方がよいでしょう。
術後6週目になると.とても調子が良くなり.装具の有無にかかわらずジョギングや早足で走れるようになる患者さんがいますが.これは危険ですので注意が必要です。
氷は.膝を曲げるときと.膝を曲げた後に当てます。
氷嚢を用意する：スーパーで売っている大きなビニール袋に.600ml～800mlの水を入れ.氷と水の割合は1：1くらいで.氷と水の混合量は膝関節の大きさによって調整する。
氷嚢が収まりやすいように.袋をしっかり結んでポケットの中の空気をできるだけ抜いてください。
氷を入れる部位：膝関節の前面.内側.外側。
膝の屈伸運動で痛みを感じる部分には.必ず氷を入れます。
最初の氷は25～30分.関節の内側全体が「ひんやり」と感じる程度に.凍傷を防ぐために5分間は氷を当てるのをやめ.40～60分間隔で.膝を曲げる運動の後に6回.翌日の膝の腫れの程度に応じて氷を当てる回数を調節し.徐々に自分の氷の当て方に慣れていくのがよいでしょう
氷を当てる回数は.翌日の膝の腫れの程度によって調整する。
正しい静的スクワット姿勢のリハビリテーション・プログラムは.ここで次のことを強調する必要があります。
スクワットするとき.背中を壁にもたれさせてはいけませんし.壁に体重を分担させてはいけません
膝を曲げすぎないこと.筋力の強い一部の患者を除いて.一般的に膝は60°以上曲げてはいけません。
しゃがむときは背筋を伸ばし.頭を後ろにして.緊張している膝の筋肉以外の体の力を抜いてください。
運動後.膝の前方および内側の筋肉に痛みがある場合は.正しい姿勢であることの有効な証拠となります。
なお.スタティック・スクワット後に膝関節内の痛みが増すことは異常な兆候であり.膝関節の損傷や膝蓋大腿軟骨の病変を悪化させる可能性があります。
このような場合.アプローチの変更に注意する必要があります。まず.患側の膝の筋力が十分に向上していないため.ストレートレッグレイズエクササイズを強化することが必要です。
第二に.静的スクワットで痛点を避けていないことです。
患者さんによっては.膝関節の中でガタガタと音がすることがあります。小さい音で感じる程度のものもあれば.大きな音ではっきりとした破裂音のようなものがある場合もあります。
ガタつきの原因はさまざまで.半月板切除術.脂肪パッド部の瘢痕化.筋肉の萎縮などがACL再建後のポッピングの原因としてよく知られています。
これらは筋力運動や関節可動域の適応で改善することができます。
ほとんどの患者さんは術後1ヶ月頃にポッピングを自覚し.術後6ヶ月頃には先細りになっていきます。
注意しなければならないのは.例えば膝蓋大腿軟骨の損傷は.膝のポッピングを引き起こす病的な臨床状態であるということです。
これは手術のメモに記載されており.通常.膝前部の痛み.痛み.腫れを伴い.特に階段の上り下りをするときに痛みを感じることがあります。
このような臨床症状を示す患者さんは.定期的に主治医とコミュニケーションをとり.膝軟骨軟化症の治療についてアドバイスを受ける必要があります。
“瘤
“や
“凹み
“になる患者さんが数名います。
これは.半腱様筋の腱が切除されたこと.筋肉の能動的収縮に対抗する遠位の腱がないこと.半腱様筋自体が周囲の筋肉などに十分に固着していないこと.筋肉自体が比較的強いことなどが原因となっているようです。
筆者自身は今年1例発見した。
当院の医師による調査では.過去に記憶している症例は2-3例程度で発症率は低いが.受診していない問題のある方を除外するものではない。
文献を調べると.半腱様筋拘縮が23例中2例に起こり.残りの半腱様筋腱は再生可能で.術後の屈筋力に差があったが.術後の膝関節運動機能には有意差がなかったという報告が1件ある。
このような問題が発生した場合.患者さんはまず外来を受診し.診断を明確にすることで.迅速な対応が可能になると考えられます。
私の経験では.患者さんと外科医との間のタイムリーで徹底した効果的なコミュニケーションが最も重要です。
患者さんが医師にタイムリーな情報を提供できなかったり.情報が不完全だったりすると.回復のプロセスに悪影響を及ぼす可能性があります。
医師は患者さんではないので.回復過程のあらゆる側面を理解することはできませんから.効果的なコミュニケーションは相互に補強し.向上させるプロセスなのです。