入院または外来 自殺/自傷のリスクは双極性うつ病の時に最も高く.双極性障害の患者さんの約15-19%が自殺をしています。 したがって.患者を入院させるか外来で治療するかを決定する重要な要因には.自殺のリスク.うつ病の重症度.心理社会的支援の利用可能性などが含まれます。 第一選択薬 双極性うつ病の未投与患者には.リチウム.クエチアピン.ラモトリギンの単剤療法を検討する必要があります。 リチウムの血中濃度は0.8mmol/L以上を維持することが効果的である。 臨床の現場では.リチウムやバルプロ酸はしばしばブプロピオンや5-HT系抗うつ薬と併用され.一部の双極性うつ病にも適切である。 しかし.急速交代型の病歴を持つ患者や重度の躁病の病歴を持つ患者には.第一選択治療と第二選択治療の両方が有効でない限り.抗うつ薬の適応はありません。 Olanzapineと5-HT系抗うつ薬の併用は.特に精神病症状を伴う双極性うつ病に有効である。 第一選択薬治療中にうつ病エピソードを経験した場合.軽々に治療方針を変更せず.適宜観察用量を調整する。例えば.バルプロ酸治療中の再発は.その効果を確認する研究があるため.やはり観察が必要であろう。 ただし.非定型抗精神病薬（ケチアピン以外）の治療中に再発した場合は.治療フローを参考に治療方針の見直しを検討する必要がある。 二次治療 二種類以上の一次治療薬による単剤治療で効果が不十分な場合.一次治療薬同士の併用.または一次治療薬と二次治療薬の併用が検討されることがある。 ラモトリギンとバルプロ酸ナトリウムを併用する場合.皮疹などの重篤な副作用を避けるため.前者を最小限の用量に増量して投与する必要があります。 修正電気けいれん療法（MECT） 対照試験による証拠は不足しているが.公開研究と臨床経験から.MECTまたはECTは双極性うつ病の治療に非常に有効で.薬物療法よりも作用の発現が速いことが示唆されている。 MECTは.その受容性と副作用から第3選択薬に分類されていますが.精神病性うつ病.重症・自殺リスク.飲食拒否.医療リスク（体質不良）のある患者.妊娠初期には.早期治療の選択肢となるはずです。 双極性うつ病の急性期治療において.心理社会的治療単独の対照研究はありませんが.双極性うつ病を管理するために.心理社会的治療のいくつかの戦略が薬物治療と組み合わせて用いられることがよくあります。 認知行動療法（CBT）.対人・社会リズム療法.家族療法を組み合わせることで.転帰を改善することができます。 特に双極性うつ病を再発した患者さんでは.可能であれば併用療法を検討する必要があります。