肝切除の手術法はたくさんあり.本もたくさんあり.若い医師は肝切除に戸惑い.神秘的な気持ちになり.お偉いさんの中には.精密肝切除.全肝血流遮断.半肝血流遮断.局所血流遮断.肝臓の周りのバンドを持ち上げる方法.最近人気のALPPSなど.いろいろあると言って.ますます神秘的に話す人がいますよ。 サスペンス色が強いですね。 実は.肝切除はそれほど複雑な手術ではないのです。 私自身.これまで500件近い肝臓の手術を行ってきましたが.2つのポイントをマスターすれば.ほとんどの肝臓手術が安全に行えると考えていました。 1つは.肝臓の手術の際に肝臓が十分に空いていること。 肝臓を十分に遊離させることは.手術を安全に終了させるための必須条件である。 左肝切除は.肝臓の左半分を完全に遊離させればよいので.それほど広範囲である必要はありませんが.右肝切除を行う場合は.左右両方の肝臓を完全に遊離させるのが私のやり方です。 右側は鎌状靭帯.冠状靭帯.左右の三角靭帯.肝腎靭帯.肝臓と右副腎の癒着を切断し.下大静脈の右壁に達し.時には右側の短肝静脈まで結紮切断し.下大静脈の前壁も遊離させる。 第二肝門も完全に露出しています。 これにより.手術中は肝臓の右側を完全にひっくり返して手で持つことができ.時には病変部を切開部の外にまで持っていくことができるようになりました。 このため.直視下で安全に肝臓を切ることができます。つまり.時には肝静脈の破裂に遭遇し.出血を直接手で押さえてから.正確な縫合で空気塞栓や出血を起こさずにすべて非常に簡単に止血することができるのです。 次に.肝臓への血流が阻害されることです。 プリングル手術は.肝臓への血流を遮断する最も一般的かつ実用的な方法である。 我慢すれば.左右の肝動脈と門脈を切除して半肝ブロックとし.さらに切除して各肝葉や肝区域のグリソン鞘を露出させるのが肝区域切除や肝下区域切除である。 実際.患者さんの肝臓がまだ機能していれば.間欠的な全肝動脈アクセスを遮断することも可能で.これは容易なことです。 この操作こそ.いろいろな方法で行われているのです。 12#ラテックスチューブ.トラップ.8#カテーテルを肝・十二指腸靭帯に2回縛り付けたものなどがある。 私の場合は比較的簡単で.8#のカテーテルを肝十二指腸靭帯に巻きつけてから吸引チューブを細くし.ブロッキング時にカテーテルをしっかり引っ張り.吸引チューブの後ろに小さなカーブクランプをはさむという方法を使っています。 肝臓への血流を10分間遮断し.5分間解放してまた遮断する.このサイクルを繰り返す。 これにより.剥離時の出血を抑えることができます。 肝切開に関しては.もう言うことはありません。 呉老の一大曲げで世界の果てまで行くをはじめ.ファインクランプ法.さらにはスーパーナイフ.CUSA.LIGASUREなど.いろいろな方法がありますが.慣れていれば.適切な結紮と縫合.断面のタイトな止血.どれも原理は同じです。 コツはいくつかあり.1.右副腎を切り離す際.出血しやすいことがあるので.止血の際は結紮や電気凝固ではなく.4-0プロレン糸による連続縫合が望ましい。 2.中肝静脈の出血点.5分間ガーゼ圧で小さなふるい穴は.6-0プロレン縫合糸で直視下に.その上に8の字を描いて.生きるために停止し.自分自身で停止します。