概要】 目的 糖尿病を合併したAMI患者におけるウロキナーゼによる血栓溶解療法の有効性と，血栓溶解療法後の選択的PCI後の病変の血管解析について観察すること。 目的は，糖尿病を合併する急性心筋梗塞患者，または合併しない患者において，PCI後の血管病変に対する早期の静脈内血栓溶解療法の有効性と安全性を検討することであった． 血栓溶解療法の適応があり.禁忌のない200例すべてに同じ血栓溶解剤を投与し.安定化後に大腿動脈穿刺による選択的PCIを実施した。 結果：血行再建率は糖尿病合併群52.2％，非併用群74.7％（P＜0.05），5週間死亡率はそれぞれ13.1％と4.8％（P＜0.05），軽度出血などの有害事象発生率はそれぞれ8.7％と6.8％（P＜0.05），心駆出力EFは53.44±11.1と62.9±10.2であった． (P<0.05）。PCIによる病変血管の解析では.糖尿病のある群とない群で.単発病変は42.9％と45.2％（P>0.05）.2重病変は33.3％と34.1％（P>0.05）.3重病変は14.3％と12.6％（P>0.05）で.正常冠動脈率は9.5％と8.1％（P>0.05）となっています。 結論 糖尿病を合併したAMI患者に対する血栓溶解療法は，糖尿病を合併していない患者に比べ，梗塞血管の再疎通率が有意に低く，近未来の予後も悪かった。PCIで解析した病変血管には有意差はなかった。 蚌埠第一人民病院循環器科 Wei Feng氏
[キーワード】 急性心筋梗塞（AMI）.糖尿病（DM）.経皮的冠動脈インターベンション（PCI）.血栓溶解療法
急性心筋梗塞（AMI）とは.冠動脈の急性狭窄や閉塞による重度の心筋虚血と壊死を指す。 主な病態は.何らかの機械的原因による冠動脈の急性狭窄や閉塞で.プラークの破裂や二次的な血栓症が引き起こされることである。 急性心筋梗塞は.心血管疾患における最も重大な急性イベントであり.その臨床症状は多岐にわたり.治療手段も複雑である。 心筋梗塞の治療戦略として.再灌流のための梗塞関連冠動脈（IRA）の早期開通は最も重要である。 機械的血栓溶解療法（PCIまたはCABG）.薬理学的血栓溶解療法のいずれを用いても.心筋の保存.梗塞サイズの縮小.左室機能の改善.予後の改善に有効である。 この現実は.現在では広く認識され.臨床の指針となるガイドラインの一つとして利用されています[1]。
1 データと方法
1.1 臨床データ 2000年1月から2008年12月までに当院循環器内科に入院し.血栓溶解療法の適応となった急性心筋梗塞患者200人（糖尿病合併患者40人を含む）を対象に.（i）発症から12時間以内であり血栓溶解療法の禁忌がないもの.（ii）血栓溶解療法の適応となる患者を抽出し.血栓溶解療法を行った。 AMI+DM群とAMI群は基本的に性別.年齢が似ており.比較可能であった。
1.2 治療 ウロキナーゼ（UK）150万U 30分点滴静注.アスピリン300mg.ボリバール150mg経口投与による血栓溶解.血栓溶解後6～12時間後に全血凝固時間の測定.150秒に低分子ヘパリンナトリウム0.4mg皮下注.12時間後の回復は通常のAMI治療に従って実施した。 血栓溶解剤UKは.広東天府生物化学薬品有限公司の製品であった。 血栓溶解療法による再疎通と冠動脈造影による開存の臨床的判断は.関連ガイドラインの基準に従って行われた。 血栓溶解療法後の心筋虚血イベントの再発は.（1）心前部痛の再発.（2）心電図：梗塞部位のST上昇0.1mV以上.（3）既に低下した心筋酵素の再上昇で判断される。 心機能は発症から約2週間後に2次元心エコーで左室駆出率（LVEF）を測定：面積長軸法を使用した。 冠動脈造影はすべて経大腿動脈穿刺で行った。
1.3 統計方法 データは平均値±標準偏差で表し.測定データにはt検定を.カウントデータにはカイ二乗検定を用い.P<0.05で統計的に有意な差とみなした。
2 成果
(1) 糖尿病合併例（AMI+DM）40例と糖尿病非併用例（AMI）160例では.血栓溶解療法前の両群間に差はなかった（P>0.05）。 (2）血栓溶解療法による再灌流率は.AMI＋DM群では非糖尿病群（AMI）に比べ有意に低く（P＜0.05）.5週間後の心筋虚血率.死亡率.小出血率は後者より高く（P＜0.05）.心機能も非糖尿病群より低い（P＜0.05）（表1を参照のこと）。 (3) AMI+DM群21名.AMI群135名の全例に局所麻酔下で大腿動脈穿刺によるPCIを施行し.解析したところ病変血管に有意差はなかった（P>0.05）（表2参照）。
表1 2群における血栓溶解療法後の有効性と最近の予後の比較
AMI+DM
アミ
血栓溶解療法による血行再建率(%)
52.2 (12/23)
74.7 (109/146)
軽度の出血などの有害事象の発生率(%)
8.7 (2/23)
6.8 (10/146)
重篤な出血および脳卒中の発生率(%)
4.3 (1/23)
4.8 (7/146)
5週間後の心筋虚血の発生率(%)
21.7 (5/23)
8.9 (13/146)
5週間後の死亡率(%)
13.1 (3/23)
4.8 (7/146)
EF値
53.44±11.1
62.9±10.2
表2 両群のPCI後の病変血管の比較
AMI+DM
アミ
単一血管病変率(%)
42.9 (9/21)
45.2 (61/135)
二重血管病変率(%)
33.3 (7/21)
34.1 (46/135)
三枝血管病変率(%)
14.3 (3/21)
12.6 (17/135)
正常冠動脈率（血栓溶解再疎通.自己融解.スパズム.その他）
9.5 (2/21)
8.1 (11/135)
3 ディスカッション
心血管疾患[2]の共通危険因子は多く.全体で300以上ありますが.最も重要なものを12個挙げただけです。 現在のより一貫した分類では.糖尿病は主要な（従来の）危険因子に分類されている。 虚血性心疾患（冠動脈疾患および虚血性脳卒中）の発症において.3％が糖尿病に起因していると言われています[3]。
糖尿病は.急性心筋梗塞の予後不良の独立した危険因子である[4]。 統計によると.糖尿病患者は非糖尿病患者の2～4倍冠動脈疾患を発症しやすく.急性心筋梗塞の死亡率は非糖尿病患者の2～3倍とされています[5–6]。 高血糖は通常.次のようなメカニズムで虚血心筋に悪影響を与える［7］：心筋の側副血行を減少させるので梗塞サイズを大きくする.内皮を介した冠状動脈拡張に影響を与える.血管の炎症を悪化させ血栓促進因子活性を高める.酸化ストレスと免疫応答の障害と関連する。
その結果，①血栓溶解療法後の再灌流率がAMI+DM患者ではAMI単独患者より低く（p<0.05），これは上記のメカニズムと関連していると考えられる，②軽度出血などの有害事象の発生率は，血栓溶解療法を受けた非糖尿病患者よりAMI+DM患者でやや高い，ということが明らかになった。 しかし.重篤な出血や脳卒中の発生率は増加しておらず.血栓溶解療法はAMI+DM患者にとって依然として比較的安全であることが示された。（3）入院中の心筋虚血イベントの再発は.AMI+DM患者では糖尿病でない患者より有意に多く（P<0.05）.その発生には糖尿病患者の内皮不全や自律神経障害が関係していると考えられる。（4）5週死亡はAMI+DM患者ではDMでない患者より有意に高いことが示された。 筆者は，前者の死亡率が高い理由は，心機能の低下に関係していると考えている。 ⑤ PCI 後期に両群で観察された病変血管の解析は，統計学的に有意ではなかった（P>0.05）。 しかし.本データで得られた病変血管解析の結果は.糖尿病性心筋梗塞では非糖尿病患者に比べ冠動脈の二重.三重病変が多いとする文献と一致しないことは特筆すべきことである[8]。 結論として，AMI+DM患者では，血栓溶解療法による再灌流率が非糖尿病患者より有意に低く，当面の予後は後者より悪かった。PCIで解析した病変血管には有意差はなかった。
[参考文献]をご覧ください。
[1] Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al, ACC/AHA guidelines fou the management with ST-elevation myocardial infarction;A report of the ST-elevation myocardial infarction.ACC/AHAガイドラインは.ST上昇型心筋梗塞の患者の管理について述べています。 実践ガイドラインに関するタスクフォース（1999年版急性心筋梗塞患者の管理に関するガイドライン改訂委員会；米国心臓病学会／米国心臓協会の報告）。 急性心筋梗塞の患者の管理）.J Am coll cardiol,2004,44:E1—E211.
[2] グリーンランドP.ノールMD.スタムラーJ.その他：致命的および非致死的冠状動脈性心臓病の前兆としての主要な危険因子。
[3] 中国心臓血管病学会.中国心臓血管病学会誌編集委員会。 複数の心血管疾患リスクの統合的予防と治療に関する提言[J]。 Chinese Journal of Cardiovascular Diseases, 2006, 34: 1061—1071.
[4] Xu Qiumei, Li Wei et al. 高齢者急性心筋梗塞患者における危険因子集積と治療状況の解析 [J］ 臨床循環器病学会誌, 2008, 11(24): 809.
[5] 徐成斌。 糖尿病における動脈硬化性心疾患の予防と治療の新たな視点[J］ 海外の医療 内分泌学支部, 2003, 23(3):174–174.
[6] Steiner G, Stewart D, Hosking JD, et al. 糖尿病アテローム性動脈硬化症介入研究（DAIS）の研究対象者のベースライン特性 [J]. Am Cardiol,1999,84:1004-1010。
[7] Hu DY, Ma CS. 高血糖と急性冠症候群 —– AHA Scientific Statement [J]. 循環器診療2008-ノーマライゼーション, 2008, 10(1):339-340.
[8] Zeng GB, Zhang YS, Jia GL. 2型糖尿病合併冠動脈疾患患者における冠動脈造影の特徴 [J］ ジャーナル・オブ・ハート, 2002, 14: 35–37.
WEI Feng 宛てにお送りください。
住所：中国安徽省蚌埠市土山路229号蚌埠第一人民病院循環器科 (233000)