産業の発展とそれに伴う環境（水・空気・食物）の悪化により.がんの若年化・多発化が進んでおり.がんの痛みは進行がんの患者さんを苦しめる大きな要因の一つとなっています。 この段階では.患者さんは身体的にも精神的にも相当な苦痛を感じています。進行がんの患者さんの8割が強い痛みを抱えており.世界中で毎日数千万人が痛みに苦しんでいると推定されています。 がん性疼痛は.特に疼痛管理において関係部署の日常業務の中で重要な位置を占めるようになっています。
しかし.臨床部門におけるがん性疼痛の管理には.満足のいく治療成績が得られない.過剰な副作用.オピオイドの誤用など.まだ多くの改善の余地があるのが現状です。 世界保健機関が掲げる「2000年までにがんの痛みをなくす」という目標は.中国ではまだ達成されているとは言い難い状況です。 痛みの専門家であるペインクリニックは.関連する臨床部門をリードして.がん疼痛のコントロールを改善し.がん患者さんに痛みのない.あるいは痛みのない生活を送っていただくことが必要です。
がん疼痛管理の目標：痛みをなくし.薬物副作用を抑え.心理的負担を最小限に抑え.QOLを最大化することです。 がん疼痛治療は.がん治療において重要な位置を占めています。 がん疼痛治療の目的は.患者さんの身体のバランスを取り戻し.通常の生活に戻すことであり.標準的ながん疼痛治療は.身体が正常な痛みを感じる機能には影響を与えません。 包括的ながん疼痛治療が患者の生存期間を延長させるという研究結果もあります。
がん性疼痛の診断は.がん性疼痛を適切に治療するための基礎であり.診断によって患者を総合的に理解することができ.個別の治療計画を立てるための良い基礎となるのです。 臨床の現場で.多くの患者さんががん性疼痛治療の成果を上げられないのは.そのほとんどが.真剣な診断評価の欠如と性急な治療によるものです。
臨床の現場では.良性腫瘍は主に膨張性で成長します。 局所的な臓器のみが圧迫され閉塞する。 一方.悪性腫瘍は.隣接する組織や臓器に侵入し.その構造や機能を破壊します。 原発部位で成長・拡大するだけでなく.隣接する組織にも直接転移する可能性があるのです。 また.悪性腫瘍は様々な経路で体の離れた場所に転移することがあります。 腫瘍が神経や血管.腸管を圧迫・浸潤すると.対応する組織や臓器の機能変化に加えて.痛みを生じることがあります。
がんが椎骨や肋骨に転移したり.脊髄神経根や肋間神経に浸潤したり.胸膜.腹膜.骨膜に浸潤すると.痛みが強くなることがあります。 がんが腔内に進展した場合.痛みとともに吐き気や嘔吐を伴うことが多い。 がんの痛みで多い部位は.胸や背中.頭や首.腹部.骨盤.骨.胸などです。 上記以外にも.外科的治療や放射線治療により.新たな痛みの部位や新たな痛みの発生源ができることがあります。
一般的に.難治性の強い痛みを持つ患者さんは.例外はあるものの.癌の進行期にある方が多いと言われています。 痛みがもたらす身体的・精神的影響は甚大であり.患者の心身の変化が全身の悪化を悪化させるという悪循環に陥ることもあるのです。 逆に.がんの痛みに対して効果的な鎮痛治療を行った後は.患者さんの全身状態が著しく改善され.特に気分的な面では.食事量の増加や治療に対する自信につながり.患者さんの延命にもつながるのです。
がんの痛みは.一般的な意味での痛みではなく.複雑で特殊な痛みであり.複数の痛みが一緒に発生する混合型の痛みでもあるのです。 Dame Cicely Saundersの造語であるTotal Painは.進行したがんの痛みが.身体的.心理的.社会的.スピリチュアルな要素を含む複数の要因の結果であることを強調するものである。 がん患者さんは.自分の人生を辛いと表現することがあります。 したがって.患者を介護する者が.痛みが緩和されようとするときに.不快感や苦痛のあらゆる側面を語ることになると.臨床医は「人生の痛み」のあらゆる側面を区別することができるかもしれないが.患者はしばしばそうできず.患者にとって痛みはすべてを包含したものであるといえるだろう。
がんの痛みは発生すると進行することが多く.治療で鎮痛剤の効果が得られないと患者さんは非常にもどかしい思いをします。 彼らは.臨床医が効果的に痛みを止めることができないと感じているかもしれません。 数週間から数ヶ月の苦痛の後.特に不眠を伴う場合.多くのがん患者は精神的視野全体を包み込むような痛みに沈んでしまい.そのような患者は痛みの場所や性質を特定することが困難であることが多いのです。
がん性疼痛患者の多くは.持続する痛みに対する反応が植物的で.精神的・身体的に引きこもり.抑うつ状態にあるように見えます。 患者さんによっては.不安が優勢になったり.不安とうつが混在して同時に現れたりすることもあります。 圧倒的な痛みの場合.いずれも「不眠→疲労→痛み→不眠」という悪循環に陥っています。
がん性疼痛と診断された場合.心理学的評価を行うだけでなく.心理的サポートを開始することが重要です。 不安が顕著な場合は.鎮痛剤と抗不安薬の投与が必要であり.それぞれの選択と投与量は.患者が過去に服用した薬の種類によって大きく左右されます。 大きな不安を伴う圧倒的な痛みは.緊急事態と考えた方がよく.治療にはかなりの時間を要します。
患者さんは大きな不安と痛みの両方を抱えていますが.痛みは圧倒的なものではありません。 痛みが治まると.通常.中程度の不安が治まり.恐怖や心配を口にするようになります。 心理評価尺度を使用することで.患者さんのうつ状態や不安状態を定量的に把握することができます。 患者さんの心理状態の評価には.うつ病自己評価尺度（SDS）やハミルトン不安尺度（不安尺度）を用いるのが一般的です。 がん患者の約91.3%が.がんと知った後に様々な程度の心理的障害を経験し.不安スコアや抑うつスコアが一般集団よりも高いことが観察されています。
苦悩と苦痛を同時に味わう
痛みと苦痛は全く同じではないので.苦痛は痛みやそれに付随する他の症状と区別する必要があります。 患者さんは.痛みに明確な原因があること.その痛みに対処できること.その痛みが比較的短期間で終わることが分かれば.自分が受ける痛みを考えずに激しい痛みに耐えることができるのです。 一方.患者さんが自分の本当の状態を信じていたり.知っていたりすると.比較的軽い症状でも痛みを感じたり.命にかかわるような原因があったり.難治性であったり.絶望的な予後を反映していたりするものなのです。
がんが患者さんに与える影響は計り知れないものがあり.病気とその治療の両方によって苦しみが生じ.痛みは身体的な症状にとどまりません。 苦しみの原因を特定するためには.患者さんを心理的に評価し.答えのない質問をすることが必要です。 苦しみは.社会生活や私生活のあらゆる面を脅かすものにも及びます。 その痛みは.病気や治療による外見や諸能力への影響と.患者さんの将来への理解という両面から経験されます。
社会的苦痛とは.予想される.あるいは実際に起こった別離や喪失に関連する苦痛をいう。 がんの痛みを抱える患者さんは.死によって家族と別れることを意識していることが多い。 そのため.進行がんの方と友人や家族を隔てるあらゆることを避けるための対策を講じることが重要です。 患者の孫や子供の訪問を許可することは.オピオイドの投与量を増やすよりも痛みを和らげるのに効果的である場合があります。
心因性疼痛
がん患者さんは.常に痛みに苦しんでいます。 この痛みと死の予感は大きな不安と懸念を生み.緩和ケアにおける特定の人物や治療の役割は.一般的にそれほど刺激的なものではありません。 しかし.基本的な考え方は変わらない。すなわち.がんの痛みは身体的.霊的な体験であり.肉体以外のあらゆる側面.特に霊的な側面への影響を真剣に受け止めなければならないのである。 がんの痛みは.患者さんの精神面に変化をもたらし.それが痛みをより複雑なものにしているのです。
がんの痛みは主観的な体験であり.この主観的な感覚を定量的に分析することは臨床に不可欠です。 痛みの強さや範囲.その変化を測定することは.患者の診断分類.治療法の選択.状態の観察.治療効果の評価.痛みに関する研究活動に直接関係し.がん性疼痛を効果的に治療するための基礎となるものである。 痛みを定量的に測定する方法は数多くありますが.いずれも患者さんの主観的な痛みの体験談に頼っているため.やや主観的で客観的な指標に欠けるところがあります。
視覚的アナログスコア法 数々の臨床研究により.VASは痛みの評価において以下のような利点があることが証明されている。
1.痛みの強さを効果的に測定することができます。 これまでの研究で.VASと他の痛みの強さのモニタリング方法との間に良好な相関関係があることが示されている。
2.小児（5歳未満）でも.ほとんどの患者さんがVASを理解しやすく.使いやすいと感じています。
3.スコアが均等であること
4.採点はいつでも繰り返し行うことができます。
5.疼痛管理の効果を評価する方法として.口腔内疼痛スコアリング法よりも視覚的アナログスコアリング法の方が満足度が高い。
6.疼痛疾患の日内変動.疼痛疾患の差.治療の時期や経過について満足のいく結果を得ることができる。
がん性疼痛は患者さんのQOLに重大な影響を与えるため.がん性疼痛の強さを薬物療法やQOLと合わせて評価することで.がん性疼痛の程度をより的確に把握することができます。 がんの痛みの強さは.一般に軽度.中等度.重度の3段階に分類されます。
軽度（I度）：痛みは我慢できるが.通常の生活を送ることができ.睡眠にも支障がない。
中等度（Grade II）：痛みが明らかで耐えられないため.鎮痛剤を必要とし.睡眠が妨げられる。
重度（Grade III）：痛みが激しく耐えられない.鎮痛剤が必要.睡眠が著しく阻害される.植物神経機能障害や受動的体位を伴うことがある。
がん性疼痛の分布
がん患者さんの痛みを評価する際には.痛みの部位の分布を患者さんに尋ねることに注意を払う必要があります。 痛みの部位の分布は.診断や治療の手がかりになります。 局所性疼痛.多発性疼痛.全身性疼痛の区別は.神経ブロック.放射線治療.手術などの治療法の選択において重要である。
また.患者さんは痛みのある部位を説明するのが難しく.臨床医の助けを必要とすることが多い。 患者さんは.痛みのある場所をどう表現したらいいのか.医学的な用語を知らないことが多いんです。 臨床でよく使われる簡単な方法は.患者に体の輪郭を示した図を渡し.その輪郭の対応する部分に痛みのある部分を描いてもらうというもので.患者にはわかりやすく.臨床医にも覚えてもらいやすい方法である。
がん性疼痛の性質
がん性疼痛の性質は.腫瘍の部位を診断する際の参考となる。 体傷受容性疼痛は.鋭い痛み.持続的な痛み.ズキズキする痛み.締め付けられるような痛みなどの訴えで.体性神経の関与が示唆され.ピンポイントに痛みを感じることができます。 内臓損傷受容痛は通常びまん性で.中空臓器が閉塞した場合は痙攣性または排尿様.臓器腹膜または腸間膜が侵された場合は鋭い持続性またはズキズキする痛みである。 末梢神経やその枝が侵されることで起こる神経障害性疼痛は.灼熱感.ピンや針.一定方向への放射.電撃による痛みに似た痛みです。
がんの痛みは.急性と慢性の2種類に分けられます。 急性癌性疼痛は.例えば化学療法による胃炎や腰椎穿刺による頭痛のように.最近発症し.病歴が浅く.発症時刻が明確で.原因が特定できることが特徴である。 この痛みは.うめき声や痛そうな表情.もがいて固定する必要があるなどの明らかな痛みの行動や.発汗.血圧上昇.頻脈などの不安や全身の交感神経機能亢進の徴候を伴うこともありますし.伴わないこともあります。 慢性疼痛とは.急性の病気やけがの通常の経過を越えて1ヶ月以上続く痛み.または他の慢性疼痛疾患との組み合わせで数ヶ月から数年にわたり断続的に再発する痛みと定義されています。 がんの痛みには.次のような種類があります。
1. 急性がん疼痛
2.筋・筋膜性疼痛
筋膜性疼痛は.頸部.肩甲帯.腰部の骨格筋の障害として最も一般的なものです。 衰弱したがん患者は.一般の人に比べて数倍も筋膜性疼痛に悩まされる可能性が高いと言われています。
3.がん性内臓痛
4.神経障害性疼痛
神経障害性疼痛は.末梢神経系（PNS）や中枢神経系（CNS）の機能障害や損傷によって引き起こされ.また.交感神経系の過活動に関連することもある。 神経障害性疼痛は.ほとんどの場合.知覚の変化を伴います。 この特徴から.現在の神経障害性疼痛は.感覚が異常な部位や欠如している部位に発生する痛みと定義されています。
神経因性疼痛は.現在受け入れられている用語です。 前述したように.神経障害は神経の機能障害や病的変化と定義されているが.この定義では損傷よりも機能障害に焦点が当てられており.持続的な交感神経痛は神経障害性疼痛の一形態であることが示唆されている。
5. 神経圧迫痛
6.交感神経性持続性疼痛
交感神経性持続痛（SMP）は.組織損傷や交感神経損傷に伴う後遺症で.交感神経遮断により痛みが軽減し.感覚障害が回復することはあまり知られていない。 SMPは.脊髄後角のV層内の広範な動的領域ニューロンの感作から生じ.機械受容器（傷害受容器ではない）からの求心性線維によって引き起こされる痛みであるとする著者もいます。 神経損傷性疼痛と同様に.SMPにも遺伝的な感受性がある可能性があります。
7.骨転移性疼痛
骨の痛みの原因としては.がんによる骨転移が挙げられ.肺がん.乳がん.前立腺がんなどは骨に転移しやすいとされています。 骨転移は.機械的変形やケミカルメディエーターの放出による骨内または骨膜の傷害性刺激受容体の活性化.隣接軟組織や周辺神経への腫瘍の進展など.様々なメカニズムで骨痛を引き起こす可能性があります。 骨転移後に骨が痛むことはよくありますが.骨転移患者の約25％以上は痛みを感じず.また.複数の転移があってもl～2個しか痛みの症状がないこともあります。
骨転移で心配されるのは.骨の痛みです。 骨転移の多くは.ある一定期間.痛みを感じません。 病気が進行して初めて徐々に痛みが出てきて.その治療のために家族が病院を訪れるようになるのです。 転移性骨肉腫の痛みの原因は多面的である。 骨の局所的な痛み.周辺組織への放散.引きつるような痛み.神経の圧迫.筋肉のけいれん.それに伴う筋膜の痛みなどです。