高齢者における心臓弁置換術の周術期管理 心臓手術手技，心筋保護，周術期管理の絶え間ない改善により，心臓弁置換術の死亡率は年々低下しており，弁置換術を施行する年齢も年々上昇している。 1990年1月から1995年12月までにわれわれが施行した60歳以上の人工弁置換術は43例であり.同時期の心臓弁置換術の4％を占めている。 周術期治療の経験を以下に報告する：1.臨床データ このグループの症例数は43例で.男性26例.女性17例であった。 患者の年齢は60〜67歳.体重は44〜75kgであった。 リウマチ性心疾患28例.先天性心疾患2例.変性心弁膜症10例.感染性心内膜炎3例。 高血圧29例.冠動脈硬化性心疾患（CHD）2例.前駆動脈症候群1例.糖尿病3例.脳血栓症1例であった。 罹病期間は1〜43年であった。 僧帽弁接合部閉鎖拡張症は11例であった。 心不全既往11例.心原性悪性腫瘍2例であった。 2.周術期治療 2.1術前治療：術前準備は.心臓弁病変の性質.心筋障害の程度.および心臓.利尿薬.血管拡張薬物療法の特性における血行動態の変化に基づいて行うべきである。 鎮静肝機能障害は.肝機能が正常であれば1週間後に手術が可能である。 長期の肝保護療法によっても肝機能が正常化しないが.心不全が改善した場合は.手術が可能である。 栄養失調.低タンパク血症.貧血による胃腸うっ滞の患者には.術前要素や特別食.少量の経口ホルモン剤の投与.少量の血漿.アルブミン.新鮮血液の点滴を何度も行う。 2.2 手術方法：手術は全身麻酔.低体温.体外循環下で行う。 心筋保護は.血液を含む心筋停止液を下流または逆行性に間欠的または持続的に灌流することによって行う。 重篤な患者では大動脈を開く前に.マンニトールを含む低カリウム温血（37.C）で制御再灌流を行った。 われわれのグループでは.僧帽弁置換術（MVR）21例.大動脈弁置換術（AVR）5例.二重弁置換術（DVR）17例が施行された。 三尖弁形成術は30例に施行された。 左房折りたたみ術は5例.左房血栓除去術は4例.卵円孔閉鎖術は2例.冠動脈バイパス術（CABG）と異常伝導束切断術は各1例であった。 2.3 術後治療：体外循環停止後.ドパミンとドブタミンの投与を開始した。 中心静脈圧（CVP）.肺毛細血管楔入圧（PCWP）.左房圧（LAP）.赤血球圧容量（HCT）をモニターしながら.血液量とコロイド液を補充した。 そしてニトログリセリンまたはニトロプルシドナトリウムによる血管拡張。 低心拍出量症候群の患者には心筋収縮力を高めるためにアムリノンまたはエピネフリンを加えた。 水晶体水分摂取量の制限.速尿の間欠注入や点滴を厳重に行い.できるだけ早く余分な水分を排出する。 3.結果 この群では39例（90.7％）が早期に生存し.17例が種々の合併症を起こし.4例（9.3％）が死亡した。早期合併症と死因を表に示す。 39例には7ヶ月から6年の経過観察が行われ.1例には病的洞結節症候群のため永久ペースメーカーが装着され.2例の右心不全は心臓強心剤と利尿剤治療により改善した。39例の中枢機能は28例でクラスI.11例でクラスIIに回復した。 4.考察4.1 術前検査：60歳以上の患者は全身の臓器の機能が低下し始めた。 心臓弁膜症に加えて.他の心臓.脳血管.肝.腎.呼吸器疾患を合併していることが多い。 このグループでは.2つ以上の疾患を合併した症例が25例あり.58.14％を占めた。 また.疾患の経過が長く.さらに2回目の手術であったため.手術のリスクと術後管理の困難さが増した。 したがって.術前の病歴聴取と身体診察は慎重に行う必要がある。 ルーチン検査に加えて.可能であれば手術前にすべての高齢患者に冠動脈造影を行うべきである。 CHDと診断された患者.高血圧.高脂血症.糖尿病で胸痛はないが心電図でSTセグメントやT波の虚血性変化を認める患者.臨床的に狭心症があるが心電図で明らかな虚血性変化を認めない束枝ブロックのある患者には冠動脈造影を行うべきである。 4.2 手術と注意事項：患者の年齢や骨粗鬆症のため.術後の出血や胸骨骨折による胸骨の癒合障害を避けるため.チェストオープナーを用いてゆっくりと胸骨を開く。 大動脈が肥厚し.大動脈壁が薄い患者には.まずヘパリン投与を行い.心内膜吸引の準備の後.まず大静脈ドレナージチューブを挿入し.次に上行大動脈供給血管を挿入する。 上行大動脈を閉塞する場合.心肺迂回術で一時的に流量を減らし.ゆっくりと大動脈を閉塞することで.大動脈壁の損傷による出血を防ぐ。 人工心臓弁の選択についてはまだ議論がある。 生体弁は長期の抗凝固療法を必要とせず.出血や血栓塞栓合併症の発生率も低い。 しかし.生体弁の耐久性は10〜15年にすぎず.弁置換術後の再手術率は高く.手術の難易度や高齢者の手術死亡率が高くなる。 そのため.最近では多くの学者が機械弁の使用を提唱しており.追跡調査の結果.機械弁と生体弁の長期生存率に有意差はないことが示唆されている。 機械弁の血栓塞栓症発生率は.生体弁と同様である。 われわれのグループでは.すべて機械弁が選択され.抗凝固療法による術後の出血や血栓塞栓症の発生はなかった。 彼らの抗凝固療法は.術後48時間の心膜ドレーンおよび縦隔ドレーンの抜去後に行われ.気管切開および腹膜透析の場合は抗凝固療法を遅らせることができた。 ワルファリンの初回投与量は0.05～0.1.mg/kgであり，その後プロトロンビン時間（PT）の測定値に応じて，PTがコントロール値の1.5～2倍になるように投与量を調整する。 退院後は.食事内容.歯肉出血の有無.3～6ヵ月後のPT再測定により.抗凝固薬の投与量を調整する。 4.3 左房彎曲症における三尖弁形成術：肺高血圧と右室高血圧はともに右室拡張を引き起こし.三尖弁が閉じられなくなる。 したがって.三尖弁閉鎖不全の是正は.弁置換術後の初期および後期における心機能の回復に大きな影響を与える。 われわれは.後中隔弁の接合部で逆流が優勢な患者にはケイ形成術を選択した。 一方.DeVega環状形成術は.弁前部および弁後部付着輪の拡大による三尖弁閉鎖不全を有する患者に用いられた。 重度の左房拡大（左房容積300ml）に対しては.呼吸循環合併症を軽減するために川添式左房折畳術が行われる。 4.4 複合CHDの管理：心臓弁置換術を受ける60歳以上の患者では.まず複合CHDを除外する。 術中にさらに冠動脈の狭窄や結節を調べ.同時期にCABGを行うかどうかを決定している。手術はまず心臓弁置換術を行い.次に伏在静脈または内乳腺動脈から上行大動脈と冠動脈バイパス移植術を行う。 5.術後治療：高齢者の特性に応じて.周術期の心疾患.脳血管疾患.肝疾患.腎疾患.呼吸器疾患などの複合疾患の治療に注意を払う。 強心剤.利尿剤.血管拡張剤による治療を強化し.心肺機能を改善する。 肝腎機能の変化を観察し.血中クレアチニンが2日連続>200umol/dの場合は.積極的に腹膜透析を行い.腎不全の発生を予防する。 糖尿病患者に対しては.手術期間中の血糖値をできるだけ正常範囲にコントロールし.血糖降下剤を使用する。術後はブドウ糖の摂取を厳しく制限するか.ブドウ糖4～5gに対してインスリン1単位を静脈注射する。 術後感染を予防するため.抗生物質を定期的に十分量投与する。