SGA（Small for gestational age）は.ここ10年来.関心の的となっている。 現在.SGAの一般的な定義は.出生体重が10パーセンタイル以下.または同じ妊娠期間の平均体格の-2s以下であることであるが.一部のデータ報告では.出生体重または身長が同じ妊娠期間の平均身長または体格の3パーセンタイルまたは5パーセンタイル以下であることをSGAと定義している。 しかし.SGAの診断基準として最も広く用いられているのは.身長または体重が同じ妊娠月齢の-2s未満である。 SGAは早産児.正期産児.前期産児にみられ.周産期死亡率が高い。 <早産児は全世界で2.3～10.0％と推定されている。世界の乳幼児の2.3～10.0％がSGAと推定され.SGAの発生率は中国の地域によって異なり.約7.5％である。
1.SGAのタイピング
障害発生時期によるタイピング SGAのタイピングには多くの種類があるが.最も広く用いられているのは.胎児発育の障害発生時期に基づく臨床的タイピングである。
（1）比例型：20％から30％を占め.患児の体格.体長.頭囲は比例して減少し.体型も比例している。 遺伝.代謝異常.子宮内感染などが関係していることが多い。 妊娠初期には成長が損なわれ.様々な臓器の分裂が影響を受け.細胞の数が減少し.そのダメージは不可逆的で.先天奇形や永久的な成長遅滞と合併しやすいが.低血糖症や赤沈と合併することはまれで.予後は不良である。
(2)非比例型：70％～80％.罹患児の体長や頭囲はあまり影響を受けないが.皮下脂肪が消失し.栄養失調の様相を示す。 成長障害は妊娠後期に起こり.母体の妊娠高血圧症候群（妊娠悪阻）や胎盤機能不全と関連する。 各臓器の細胞数は正常であるが.栄養素の供給不足により.細胞質が減少し.細胞が小さくなる。 適切な栄養素が供給されれば.損傷は可逆的であり.影響を受けた細胞は正常な大きさに戻ることができる。細胞の50％は赤血球増加を伴い.低血糖を伴うことがある。
SGAの定義によると.SGAは低出生身長を伴うSGA（SGAL）.低出生体重を伴うSGA（SGAW）.低出生身長・低出生体重を伴うSGA（SGAL,W）に分けられる。 SGAの発症は胎児期から始まるため.胎児期の成長モニタリング.胎児年齢を決定する超音波検査.胎児の大きさ.成長および発育の推定がSGAの診断に重要である。
2.SGAの原因
(1)心理的問題：SGAの一部の出生後の知的発達は.正常出生体重児より遅れていることが多く.長期的な身体的.肉体的.神経心理学的発達障害の発生率は健常児より高い。 例えば.心理学的尺度の得点は.妊娠適齢期（AGA）の子どもよりも低く［ 8 ］.認知機能は著しく低下し.学習能力は低い［ 102 11 ］。 SGA児の心理的・知的能力が通常より低いのは.成長のキャッチアップが不十分であることが重要な原因であることが研究で示されている。 しかし.SGAの認知機能障害が.子宮内環境による神経学的発達異常によるものなのか.出生後の社会環境がSGA児の心理に及ぼす影響なのかについては.明確な研究結果は得られていない。
（2）低身長：SGA児は.同じ妊娠月齢の健常児に比べて身長や体格が遅れて生まれる。 体格にせよ身長にせよ.SGA児の多くは生後6～12ヵ月で追いつき始め.2歳時には85～90％のSGA児が同年齢の健常児の身長の範囲内に収まるが.約15％のSGA児は同じ妊娠年齢の子どもに追いつくことができず.追いつけない人の50％は成人後に低身長となり.早産のSGA児は成長のキャッチアップがあまり進まず.SGA児の成長に追いつき始めるのは6歳になってからということもある。 成長のキャッチアップが始まるのは6歳になってからかもしれない。
(3) 代謝障害：成人SGA児のインスリン抵抗性（I R）.2型糖尿病（T2DM）.脂質異常症.心血管疾患のリスクはAGA児よりも高く.特にT2DMやメタボリックシンドローム（MS）の家族歴のある子どもはそのメカニズムが解明されておらず.I Rが鍵を握っているとする研究が多い。 Halesらは.子宮内環境において.栄養不良が保護メカニズムを採用することを示唆した：重要な臓器（脳.肺など）の栄養発達を確保するために.一部の臓器（腎臓.肝臓.膵臓など）の成長速度が選択的に低下し.その結果.膵島β細胞の内分泌機能障害.骨格筋のグルコーストランスポーターの数と機能の低下.グルコース取り込みの低下.インスリン感受性の低下を引き起こし.その結果.I Rを引き起こすというものである
また.I Rが成長のキャッチアップに関係しているという視点もある。 もう一つの視点は.I Rが成長のキャッチアップに関係しているというものである。 この研究では.出生時低体重の人は成長キャッチアップ後7歳で正常値に達したが.このグループでは冠動脈硬化性心疾患患者の死亡率が非常に高かった。
Stonoらは.SGA児の出生時と1歳時のインスリン感受性に関する研究で.体長キャッチアップを行ったSGA児では.空腹時インスリン.インスリン曲線下面積.早期インスリン感受性が有意に低いことを明らかにした。 空腹時インスリン.インスリン曲線下面積.および早期インスリン分泌は.SGAおよびAGAの小児ではキャッチアップのない小児よりも高く.空腹時インスリンはSGAの小児ではキャッチアップのない小児よりも高かったことから.IRは早ければ1歳で発症し.キャッチアップと関連していることが示唆された。
Ibanezらは.SGA児の中には体格のキャッチアップが完了した後も余分な脂肪が増え続け.余分な脂肪の蓄積がI Rを引き起こすと同時に.I Rによって余分な脂肪が蓄積し.中心性肥満.思春期早発症.多嚢胞性卵巣症候群が形成されることを示唆した。
I Rは.成長ホルモン（GH）とインスリンに共通するポストレセプターシグナル伝達経路に関係している可能性がある。
SGAの乳児の臍帯血中のIGF2およびIGFBP2 3濃度は.正常な胎児期よりも低く.胎児質量は正常な胎児期よりも低く.胎児の体長および胎盤重量は正常な胎児期よりも低かった. SGAでは.臍帯血のIGF2およびIGFBP2 3レベルは正常な胎児期よりも低く.胎児の出生体重.体長および胎盤重量はIGF2 1およびIGFBP2 3レベルと正の相関があり.したがって.IGF2 1およびIGFBP2 3はSGAの発生および成長において重要な役割を果たしている。 GHはSGAのI Rに直接関与し.媒介する可能性がある。
GHは.インスリンの代謝エフェクターであるポスト-イノシトール3-キナーゼ（PI 3K）経路.およびSGAの代謝に不可欠な要素であるタンパク質キナーゼ（PKB）であるAkt/プロテインキナーゼB（PKB）経路という共通のポストレセプターシグナル伝達経路を共有している。Akt/プロテインキナーゼB（PKB）は.その生物学的効果を達成するために.PI 3K経路における重要なシグナル伝達分子であり.基礎状態のP2 Akt発現のSGAマウスは.インスリン刺激に対する身体の応答が低いように.有意である.GH JAK2のポストレセプター経路の上流シグナル伝達タンパク質の遮断.その後.インスリン刺激の結果は.インスリンに対するAktの応答が有意に正常値に近いレベルに改善されていることを示していることを確認GH
その結果.Aktのインスリン応答が正常値に近いレベルまで有意に改善されたことが示され.GHシグナルがそのI Rを媒介または増悪させたことが確認された。これは成人のMSの基礎であり.低出生体重とT2DMの関連性でもある。
296人の新生児を対象とした研究では.β3 2 AR遺伝子のTrp64Arg多型がSGAにおけるインスリン感受性と相関していた。 アンジオテンシナーゼ（ACE）遺伝子のI/D多型は.新生児の出生時体重および生後3日目のインスリン感受性と相関し.2つの多型は新生児のインスリン感受性に相乗効果を示し.ACE遺伝子DD遺伝子型とβ3 2 AR遺伝子Arg64遺伝子型の両方を持つ者はインスリン感受性が最も低かった。 また.ヒトの多遺伝子疾患では遺伝子型と表現型に対応関係はなく.遺伝因子と環境因子が協調して新生児のインスリン感受性を決定し.その結果I Rが生じることが指摘された。
3.SGAの治療
SGAの治療は.合併症の有無や年齢によって治療法が異なり.モニタリング指標も異なる。 新生児SGAでは呼吸困難の発生率が高いため.蘇生に備える必要がある。 子宮内栄養欠損により肝グリコーゲン貯蔵量が減少し.インスリン濃度が上昇するため.出生後.特に非比例性SGA児では低血糖が起こりやすく.早期の治療が望まれる。 子宮内栄養欠乏は脳組織の発達に一定の影響を及ぼす。 出生後SGAの新生児を早期に気質評価することで.早期に問題を発見し.的を絞った早期介入を行うことができる。
生後6ヶ月から2-3歳にかけて.SGA児の多くは成長に追いつき始めますが.SGAのキャッチアップが早すぎると.成人になってからIR.肥満.T2DM.心血管合併症を引き起こす可能性があるため.理論的には.健康的な食事構造のコントロールは.SGAの身長と体格が過剰な成長に追いつくキャッチアップ期を助長し.早すぎるキャッチアップを避け.IRやその他の合併症のリスクを低下させます。 同時に.成長発育.血中IGF2 1.IGFBP2 3.血糖値.インスリン値をモニターし.I R指数を算出し.できるだけ早期に必要な介入を行った。
自然に良好なキャッチアップを達成した子供については.心血管疾患や代謝性疾患の発生を予防するために.血圧.空腹時血糖.インスリン.およびその他の指標を監視する必要があります。
この研究では.出生直後の成長制限児ではGH治療が促進されないことが証明され.インスリン不感症に関係するIGF2 1とIGFBP2 3のレベルがモニターされ.変化しなかった。 しかし.ほとんどの研究で.思春期前の子供が成長ホルモン療法を受ける時期が早ければ早いほど.より効果的であることが実証されている［ 13 ］。 したがって.治療のタイミングは非常に重要である。 SGAの小児のほとんどは.生後早期に成長のキャッチアップを経験し.それは2歳で終わり.3歳以降に起こることはまれであるため.SGAの小児に対するGH治療の適応を知ることは重要である。
ヨーロッパの推奨基準：
(1) 出生時体重< - 2 s;
(2) 身長< - 2.5 s;
(3) 年齢> 4歳;
(4) 成長速度< 0 s. 米国食品医薬品局（FDA）は2001年7月.2歳時に十分な成長のキャッチアップがないSGAの子どもに対するGHによる長期治療を承認した。 FDAは2001年7月.2歳時に十分な成長のキャッチアップを示さないSGAの小児に対するGHによる長期治療を承認した。 FDAが推奨する至適投与量は.2～6a期の0.48mg/(kg/週) [0.2I U/(kg/日)に相当.0.067mg/(kg/日)] である。キャッチアップ成長または思春期が達成された場合.投与量は2～6a期の0.24～0.48mg/(kg/週) [0.067mg/(kg/ 日)] に調節できる。(kg/週）［0.7～1.4I U/（kg/週）］に調整することができる。
治療開始前に血中IGF2 1.IGFBP2 3.空腹時脂質.インスリン.空腹時グルコース.血圧を測定することが推奨される。 治療期間中は.成長と発育を観察し.血清IGF2 1.空腹時血糖.インスリン.血圧をモニターすべきである。 GHの投与量は最終身長に重要な役割を果たしますが.治療を開始する年齢.身長.両親の身長の中央値も無視できませんので.GHの投与量は個別に決め.最初の1年間の成長率を観察してGH治療の効果を知る必要があります。
最良の結果を得るためには.GH治療を継続する必要があり.中止後は成長速度が遅くなります。 GH欠乏症の有無にかかわらず.高用量のGHを投与したSGAの小児では成長率が増加し.生涯身長が改善し.GH治療の副作用は比較的小さく.リポカリンレベルの低下による食物摂取量の増加という負のフィードバックが認められた。 長期GH治療後.SGA児の知能と心理社会的機能は改善する。 SGA患児の筋肉組織は増加し.筋運動機能は強化され.体脂肪組織は減少した。 収縮期および拡張期血圧が低下し.総コレステロール.アテローム性動脈硬化指数（AI）.低比重リポ蛋白（LDL）が減少し.心血管疾患の発症率が低下した。
GH治療のいくつかの好ましくない側面と長期的な合併症があり.GH治療後.IFG2 1.IGFBP2 3.インスリンレベルの有意な増加があり.インスリン感受性が低下し.その結果.耐糖能異常.およびIRの出現。 血糖値.糖化Hb.インスリンレベルなどは.GH治療後に軽度増加しますが.それらのほとんどはまだ正常範囲内です。 代謝の変化は薬剤を中止することで元に戻すことができます。