2008年.私はチームのために「骨折の治療とリハビリテーション」という本のグループ学習を企画しました。 この本で最も印象的だったのは.体のどの部分の骨折のリハビリテーションプロトコルにも.PROM（受動的関節可動域）エクササイズについての記述がなかったことです。 AROM/アロム（アクティブ/アシスト・ジョイント・モビライゼーション）に重点を置いています。 このことは.「早期PROM.中間/AAROM.後期レジスタンストレーニング」という通念を覆すものである。 著者の見解は一考に値する。
肘関節骨折の場合.関節ROMに影響を及ぼす異所性骨化（HO）が深刻な問題となるため.PROMを避けることを推奨する学者が多く.PROMがHOの発症を引き起こし.加速させるという根拠でそうしています。 数年前.アメリカのリハビリテーション医試験（2003年発行.755問）のHOに関する問題を.タン・ウェイヤット著「リハビリテーション医学改訂版試験問題集」で読んでいたら.その解説P132に「HOと診断されたら.早期治療として.継続的可動域訓練.装具の装着が必要」と書いてあったことをはっきり覚えています。 冷湿布は補助的な治療法として使用する必要があります。
早期の可動域接触が炎症や骨生成を悪化させるという情報はない。” 私は最近.上腕骨遠位端骨折の治療に関するアメリカ整形外科外傷学会のOTAを研究し.著者たちが同様にPROMを避けることを強調し.AROM/AROMを提唱していることを発見した Huizhou Central People’s Hospital Department of Orthopaedics Zhehui Wu
私たちの診療科では.肘関節骨折で内固定が確実な患者さんには.肘関節のCPMによる早期治療を行っていますが.これは私たちの科学的アプローチなのでしょうか。 術後のリハビリテーションプログラムにPROMを使用することは可能か.また.HOを発症した場合.PROMを中止する必要があるか.リハビリテーションプログラムにどのような調整が必要なのか。 このような疑問と混乱を念頭に置き.肘関節のHOに関する文献をいくつか検討してみました。
1.急性腫脹期（受傷・手術後2週間程度）
この段階で最も重要なことは.腫れをコントロールし.炎症反応を抑えることです。
豆知識：3年前の整形外科のリハビリテーション学習講座で.講義中に教授が「関節のこわばりの原因はむくみ」とおっしゃっていたのを覚えています。 この言葉は私の心に残り.そのコースに参加して学んだ最も実りあるものでした。 その際.彼女はクライオカフ-冷温圧縮カフ（すべての関節と手足用のカフ）の購入を.可能な限り勧めた。 上海に戻ると.まずこの装置を購入しました。
怪我や手術後の急性期に出血すると.組織が大きく腫れることがあります。 そして.腫れは瘢痕形成や癒着の原因となります。 そのため.急性期には冷湿布や圧迫包帯に注意を払います。 通常.私たちは術後2日以内に患者さんにクライオカフ治療を行うようにしています。 腫れの解消はもちろん.患肢の挙上というのが最も基本的なことです。 その他の有効な手段については.実践や意見を述べることができます。
また.痛みの管理も重要です。 患者さんが治療のプロセスに最大限参加することができるのです。 薬物療法.TENS？
内部固定の安定性の程度にもよるが.外科医が許す限り早期にROM療法を開始し.定期的なトレーニングとAROMエクササイズに重点を置くべきである。
2.炎症期（受傷・手術後2～6週間）。
この段階の主な特徴は.増殖しながらも同時に無秩序な瘢痕組織が大量に出現することである。 この過形成は活発で.瘢痕組織も非常に伸展性が高いため.この伸展性を利用し.我々の治療手段を介入させ.最大限の関節可動性を得ることが重要である。
関節の完全な可動性を伴う受動的な動きが可能な場合は.加重牽引や動的／静的進行装具を使用した「自力ストレッチ」を中心に治療します。 この段階でROMを獲得するためには.装具の使用が最も効果的である。
しかし.残念ながら.ダイナミックまたはスタティック・プログレッシブ・リトラクション・ブレースの専門医を利用できる患者さんは.あまりに少ないのが現状です。 その理由は.輸入品の装具が高価であることや.国産の装具がないことに加え.整形外科医やリハビリテーション従事者の知識・理解が不足していることが挙げられます。 そのため.私自身.上腕骨遠位端手術後の患者さんの最終成績と.アメリカのOTAの報告（75％の優秀率.優秀率の目安は15°～140°）には大きな隔たりがあると感じているのですが.いかがでしょうか？ 私たちの格差の最大のポイントは.ブレースの部分です。 装具がなければ.1日数時間の治療と引き換えに得られる成果を維持することはできません。 なぜなら.ROMトレーニングの代表的なフレーズは「空間のための時間」だからです。
肘関節のROM訓練は.術後.屈曲の回復が通常2～3ヶ月と容易で.伸展の回復は通常4～6ヶ月以上と遅いことが一般的に知られています。 海外のアカデミーの提言にならって.就寝時に伸展訓練を行い.夜間は肘関節伸展装具を装着することを推奨することが多いですね。 翌朝に屈曲可動運動を行う。 腫れが引き始めたら.ROM運動の前や装具装着前に湿熱療法を行います。ホットパックを使うことがほとんどですが.これがない場合はワックス療法を行います。
たとえ無地のフィルムでHOが判明しても.海外の学者の意見に賛同し.ROM演習を続けます。
また.リハビリテーションの目標は.肘関節の機能的ROM.100°（30°.130°）で.日常動作の90%以上を行えるようになることです。
筋力トレーニングもおろそかにしてはならない。 これが.今.みんなが重視している「アクティブ・リハビリテーション」です。 筋力トレーニングは.筋力を回復させるだけでなく.ROMを最大化し.ADLにおいて患肢をより頻繁に使用できるように促します。
3.線維化期（受傷・手術後6～12週間）。
この時期は.瘢痕組織が完全に形成され.運動やストレスによって線維の再編成が行われるため.リハビリテーションが効果的に行われる時期でもあるのです。 私はいつも患者さんに.術後3カ月は「ハネムーン期間」だと言っています。
この間は.骨折が治っているので装具を適度な強さで装着することができます。 軟部組織に最大限のストレッチをかけるためには.やはり定期的に長時間装具を装着することが重要です。
また.ROMの増加におけるレジスタンスストレングストレーニングの役割も見過ごせません。
病気が進行すると.ROMを増やすことが難しくなることはよく知られています。 そのため.術後3ヶ月の「ハネムーン期」を大切にし.患者さんに積極的に治療に参加・協力してもらうことが重要です。 周術期のリハビリを積極的に行う。 ハネムーン期を逃して.関節が縮んでからリハビリに来られるのでは.患者さんもたまったものではないでしょう。 誰のせい？
4.後期（受傷・手術後3～6ヶ月）。
神経系のリハビリでも.整形外科のリハビリでも.時間的な余裕はあります。 すでに述べたように.骨折手術後3カ月はリハビリの「ハネムーン」期.第4期はリハビリの効果はかなり落ちるが.まだ有効な時期である。
術後6カ月以上経過して来院される患者さんの場合.早期のリハビリテーションを受けていないため.関節のこわばりが強くなり.この時点ではリハビリテーションの効果もあまり期待できません。 私たちは通常.患者さんに保存療法は効果がなく.多くの時間.労力.お金を必要とする割には得るものが少ないとアドバイスします。
膝関節拘縮の場合.進行した膝関節拘縮の患者さんに対して.手術によるリリースとリハビリを組み合わせることで.多くの成功を収めています。 しかし.肘関節の場合.これまでの経験上.外科医は最終的に満足のいく結果が得られないと判断しています。 このあたりは.まだまだ積み重ねが必要なところです。 文献を調べると.近年.収縮した肘部被膜の除去で良好な結果が報告されており.これらの報告により.外科医の肘部硬直の切開開放術への意欲が高まっています。
この段階では.ROMを増やせる限り装具を継続する。 ROMがリハビリテーションの目標に達したとき.またはROMがプラトーになったときに装具を中止する。 装具の使用中止は.一度に完全に中止するのではなく.徐々に装着時間を短縮していくことが必要です。
筋力トレーニングは.最低6ヶ月は維持することが推奨されています。 患者さんが長期間通院することは非現実的ですが.一方で在宅リハビリテーションプログラム（HEP）を開発し.他方で地域密着型リハビリテーションは.患者さんが自宅近くでリハビリテーション治療を受けられることを強く保証するものです。