その背景。Cotton手術は.内側楔状背側温存骨切り術インプラントとしても知られ.扁平足による前足部の持続的または硬いプロネーションを矯正するのに高い能力を有しています。その主な役割は.扁平足症候群の患者において.後足部の矯正後に内側柱を足底屈させ.前足部に残存するプロネーション変形を矯正することである。さらに.内側縦アーチをある程度回復させる効果もあります。また.内側コラムの実長が増加し.足底屈機能と相まって.バイオメカニクス的観点から第1中足骨楔状関節を安定させる効果もあります。現在.この手術は足根連合病.ハイアーチ足の過矯正.第1中足骨挙上変形.前足回転後方変形.バニオン硬直などの治療にも使用されています。この術式に関する生体力学的な研究はあまり報告されていないが.ほとんどの学者がこの術式は安全で信頼性が高く.矯正的であると考えている。この論文の目的は.この古典的な手順を要約し.その背景.適応.および手術手技を理解することです。
文献のレビュー。Riedlは1908年に内側楔状骨切り術が外反母趾の治療に使用できることを主張し.また内側楔状骨切り術が楔状骨の後側変形の治療に使用できることを主張した。その2年後.Youngは外反母趾の治療に内側楔状骨切り術を用いた報告を発表している。CottonはNew England Journal of Medicine誌に初の内側楔状背側骨切り術とインプラントを報告し.この手術は第1中足骨頭に体重をかけることができない偏平足患者に使用できると結論づけました（ただし.彼はこの考えを1935年9月28日のNew England Surgical Conferenceで発表していました）。Cottonは.この手術は簡単で痛みもなく.1ヶ月以内に体重を支えることができると書いている。いくつかの症例を試し.経過観察した結果.私がこの手術を提案して以来.手術に困難はなく.整形外科的な成績も損なわれていないことがわかった。さらに.アキレス腱拘縮など他の足の変形が足趾外転や外反母趾に影響することも示唆された。また.切除した第1中足骨内側結節を骨移植に使用し.切除した結節は移植に適した骨源であると結論付けています。
Hirose and Johnsonは.Cottonの手術（補助的に他の後肢骨・軟組織手術と一緒に）を受けた小児・成人患者15人をピアレビューに提供し.非結合や不正結合はない.というCotton自身の発言を肯定しています。距骨外側第一中足骨角度.踵傾斜角.内側楔状骨の地面からの距離は.術前の位置から大きく変化していました。さらに.Cotton法は.第1中足楔状関節の可動性を保持し.手術結果の予測に優れ.装具の程度をよりよくコントロールできることから.第1中足楔状関節固定術よりも優れていることが最も顕著であると指摘された。また.この手術の唯一の欠点は.骨移植の必要性であると結論づけた。扁平足矯正において.コットン法は補助的な手術であるため.後肢の矯正に対する効果は結論が出ておらず.単独での手術成績の評価は難しいが.それでも踵骨切り術との併用が推奨されている。同時に.軟部組織手術もCotton手術の補助手術として使用することができます。また.Cotton法の評価基準は主に後足部の矯正後に前足部の硬さが残っているかどうかに基づいているため.術前にCotton法を使用するかどうかを決めることは困難です。 acobsとOloffはこの方法で8人の患者に治療を行い.平均18.4年のフォローアップで.7例で優れた結果を示しています。LutzとMyersonなどの最近の研究では.複雑な扁平足に対してCotton法を行った101人の患者を報告し.すべての患足で非結合や不正結合を認めず.やはりサンプル数の多い過去の研究結果を裏付けている。距骨の第一中足骨角度は.術前の-23°から-1°に減少しました。生体力学的な研究では.2007年にscottらが.踵内側転位骨切り術.外側柱状骨延長術.Cotton法後の足底圧の変化を調べるためにカダベリーの足を使い.Cotton法では前足内側の平均足底圧が上昇したが.外側足底圧は有意に変化しないことを明らかにしました。同年.Benthienらはcadaver foot studyにおいて.Cottonは前足部内側足底圧を増加させるだけでなく.外側足底圧も減少させることを明らかにした。2008年にはAlan C. LeagueらがBenthienと同じ結論に達している。手術の合併症に関しては.HiroseとJohnsonの研究では.スクリューによる症状が1例.LutzとMyersonの研究では.スクリューによる症状が3例.外反性のいぼが2例.種子骨の痛みが1例.中足趾節骨腱炎1例.側柱過剰体重負荷2例.偏平足変形の再発1例の.10例が合併または綿の手術に関連していたことが判明している。
まとめると.綿に関する文献は主に臨床的なレトロスペクティブ研究.バイオメカニクス研究（足底圧）.レントゲンでの研究である。論文は十数件しかありませんが.主に前足部のプロネーション変形を矯正する能力.骨の治癒能力.レントゲンでの各種パラメーターの評価など.この術式は高く評価されています。この手術は.扁平足変形の治療の補助として.後脛骨筋再建術（外反母趾.足指.前脛骨筋腱）腓腹筋リリースやアキレス腱長延長術.踵の内側変位骨切り.側柱長延長術.足底関節制動など他の手術と併用することが多い。
病理学。前足部プロネーションは.後足部を受動的にニュートラルポジションに矯正した後.前足部の第1中足骨頭と第5中足骨頭の線が水平面に対して内側に開く角度と定義され.文献上では前足部回内とも呼ばれている。現在.足関節外科では.どちらの用語も同じ変形を表すことができます。前足部プロネーション変形は臨床検査によってflexibleとrigidに分類されます。検者が片手で後足部を固定し.踵骨をニュートラルポジションに固定すると.前足部はプロネーションまたは後方回旋しているように見え.もう一方の手で第5中足骨頭を中足骨側から押し上げ.第1中足骨頭と第5中足骨頭の間の線が水平面と平行になればフレキシブル.それ以外はリジットな変形と言えます。臨床的に変形が矯正されないと.術後に足を平らに置いたときに患者の内側配列が底につかないため.歩行弱音を吐きやすくなる。扁平足患者の前足部プロネーション形成のメカニズムについて.多くの学者は.3点荷重支持原理に対応するための後足部の過剰なプロネーションの補償によるものと考えているが.この見解は足扁平期のみに適用されるものである。筆者は.足部後方回旋の代償機構について.もうひとつ別の説明をしている。扁平足の患者は.踵骨の過剰なバルジにより足底屈が起こっているのだ。これに関連する距骨の動きは.過剰な足底屈.プロネーション.外旋である。痛みの発生を回避・軽減するために.前足部を回転・前進させ.前脛骨筋の収縮を補うが.病状の進行に伴い腱が短縮して悪化する。
手術の適応は。過去の文献によると.この手術は主に.足根連合病.馬蹄足の過矯正.前足部内側高位変形.外反母趾.その他第一中足骨が体重に耐えられない疾患に使用されています。現在では.主にステージ2の後脛骨筋腱不全症.後足部の変形を矯正しても硬い前足部のプロネーション変形が持続する患者.ステージ3の後脛骨筋腱不全症に対する三関節固定術後の前足部プロネーションに使用されています。ただし.関節炎徴候や明らかな関節の不安定性を伴う内側の連続画像症状（側面X線で第1中足楔状関節の垂直方向の不安定性の徴候や中足楔状関節下の開口部の拡大.バニオン変形を伴う第1中足楔状関節の水平方向の不安定性.側面X線で：舟状楔状関節の不安定性の明らかな徴候など）については.この限りではありません。しかし.後足部矯正後に前足部のプロネーションが35°を超える患者には.この術式はなかなか採用されません。前者は主に病因の治療ができないためで.第1中足骨楔状関節固定術を用いやすい。後者の場合.Cotton法単独では第1中足骨の過剰な底屈が生じ.第1中足骨の有効長が減少して内側配列が相対的に短くなるため.期待した手術結果が得られないか.新たな変形が出現することになります。Hoke-Miller fusionなど）
手術の方法です。患者を水平位にし.患者の大腿部に300mmHgHgの圧力で止血帯を装着する。切開は足背を選択：内側楔状関節の平面で縦切開し.皮膚を切開し.皮下を鈍的に分離し.足背動脈と深腓骨神経の完全性を確保しつつ.長母指伸筋腱と短母指伸筋をそれぞれ内側と外側に引き離し.露出させた。内側楔状骨の背面が露出した。骨膜を縦に切開して両側を分離し.その時点で止血鉗子を用いて透視下に内側楔状骨の中点を決定し.この点を骨切り位置とする。また.内側楔状骨の背側中点から中足骨側に垂直に打ち込んだ透視針をガイドピンとして.完全に切断しないように.また中足骨皮質の完全性を保つように注意しながら.マイクロスイングソーで骨切りを行うことができます。骨は約1/2のところで切断し.中足骨側に骨をコッキングしながら切断し.装具の範囲を確認します。その後.専用のカーフピンスプレッダーを用いて.主に足の3点支持を回復するために.満足できるレベルまで足を広げます（足関節を背屈させ.第1.第5中足骨頭が水平面上にあることを確認する）。また.透視下で装具の程度を確認することも可能です。そして.内側楔状骨の背側開口部の範囲と深さを測定します。楔の下縁の幅は.整形外科的には通常5～8mmです。次に.骨移植片を準備する。骨移植片は数種類ありますが.移植元として三面皮質骨の腸骨を.同種（腸骨.踵骨.脛骨.内側中足骨頭）または同種（凍結腸骨.大腿骨頭）で使用することを推奨しています。臨床報告によると.術後成績の点では両者に大きな差はなく.その使用は術者の習慣に依存します。移植片の海綿骨側が内側楔状骨の切頭骨側に向くように.ミニチュアスイングソーを用いて適当な大きさの三角形にし.皮質骨側を背側.内側.外側から配置します。移植片の設置後.カーフピンスペーサーを緩めて骨切り面と移植片を強固に一体化させ.一般に内固定は必要ありません。ほとんどの医師は.Kirschnerピン.海綿骨ネジ.コンプレッションプレートなどの内固定に慣れています。私たちは通常.内固定を使用しません。私たちは通常.内固定を使用しません。ピンを使用する場合は.術後約4～6週間後に抜去します。最近.楔状のプレートが登場し.整形外科的なニーズに応じて様々なサイズの楔が選択できるようになりましたが.当院での使用経験はほとんどありません。術後のリハビリテーションプログラムは.追加手術の種類によって異なります。一般的には.術後6週間は体重をかけないギプス固定を行い.レントゲンで骨の治癒を確認し.局所の圧迫痛がないことを確認します。体重を支えるための保護装具の使用は許可されます。
結論として.Cotton法は後脛骨筋腱膜不全を伴う後足部変形2期を矯正した後.前足部の持続性または硬いプロネーション変形に対する手術の補助および最終段階として使用されています。プロスペクティブスタディーやより詳細なバイオメカニクス的研究の欠如にもかかわらず.その高い整形外科的能力.良好な結果.手術の簡便さ.少ない合併症から.扁平足患者の前足部プロネーション矯正治療によく用いられる術式の1つと考えられています。