抗うつ剤は.現在最も広く使用されている薬剤の一つです。 欧米では.人口の6〜10％がこのクラスの薬を服用しています。 しかし.抗うつ剤には様々な厄介な副作用があり.治療継続に影響を与えることがあります。この割合は31〜60％と高く.メリットとデメリットのトレードオフに影響されると言われています。 実際.処方者は抗うつ薬の副作用を著しく過小評価しています。80％以上の患者が少なくとも1つの副作用を経験し.平均して1人の患者が同時に4つの副作用に苦しみ.その多くが患者にとって大きな問題であり.日常機能にさえ影響を及ぼすのです。 当然のことながら.約20％の患者さんにとって.抗うつ剤の使用は益となるよりも害となることが多いのです。
新しい抗うつ剤は.古くから使われている三環系抗うつ剤（TCA）に比べて副作用を軽減する可能性を示していますが.完全に解消されたわけではありません。 異なる種類の抗うつ剤を服用している225名の患者さんを対象としたアンケート調査で.これらの患者さんが服薬中に経験した副作用とその割合は以下のとおりです。
I. ジッタネス症候群
この用語の定義は定かではありませんが.臨床の現場では.抗うつ薬治療開始時に患者の不安.焦燥.過敏などの症状が以前より悪化していることはよくあることです。 5-HT作動性またはノルアドレナリン作動性の抗うつ薬を服用し始めると.最大で65％の患者がこの症状を経験すると言われています。 この現象の意義は.患者さんが薬によって症状が悪化する可能性があると判断した場合.治療が中断される可能性があることです。 特に不安症状を有する患者さんでは.この症状の予防に緩やかな投与が有効です。 この現象の自己限定性を考えると.耐性が改善するのを待つか.ベンゾジアゼピン系とプロプラノロールの一時的な併用も効果的である可能性があります。
その他の副作用
胃腸の症状
新しい抗うつ薬を服用した直後に.25％の患者さんに吐き気が起こります。 この訴えは.venlafaxineやSSRIを服用している患者さんに多く.bupropion.mirtazapine.reboxetineは比較的まれでした。 多くの場合.服用後2〜3週間で症状は徐々に消失しますが.3分の1の患者さんでは.症状が持続することがあります。 生姜を含む食品を食べたり.ラニチジンやオメプラゾールを服用することで.この症状を軽減することができます。 さらに.低用量のミルタザピンをレジメンに追加することも効果的である。
服用中.約15％の患者さんが下痢を起こすことがあります。 下痢止め薬は有用であるが.症状が続く患者には薬の変更も考慮すべきである。5％の患者に便秘があり.これらの患者には.より体を動かし.より多くの水を飲み.より多くの繊維を食べるように助言するか.必要に応じて下剤を使用する。
体重増加
体重増加もまた.抗うつ薬の長期使用でよく見られる副作用です。 抗うつ薬の中には.服薬開始時に一過性の体重減少を起こし.その後.維持療法中に体重が増加するものがあります。 ほとんどの抗うつ薬は軽度の体重増加を引き起こすだけですが.ミルタザピン.アミトリプチリン.パロキセチンはそうではありません。 ブプロピオンは.体重を減少させる唯一の抗うつ剤です。
この症状への対処法としては.栄養カウンセリングや運動量の増加など様々な選択肢がありますが.多くの場合.患者さんは抗うつ薬を変更する必要があります。 変更が不可能な場合は.ブプロピオンや神経遮断薬の併用を検討することもあります。 抗うつ薬治療の前に.体重増加のリスクが高い患者さんには.エネルギー密度の高い食品を避けるようアドバイスする必要があります。
汗をかく
抗うつ薬を服用している患者の20％に過度の発汗が認められ.主に頭皮.顔.首.胸に.しばしば発作的に.治療期間中.発汗する。 Reboxetine.Venlafaxine.Bupropionを服用している患者さんではこの現象が起こりやすく.Paroxetine.Mirtazapineを服用している患者さんでは起こりにくかったのです。 過剰発汗の治療には.そのメカニズムに関する仮説に基づき.シクロヘキシミドなどの5-HT作動性拮抗薬.コリスチンなどの抗アドレナリン薬.フェニトインやグロノブリンなどの抗コリン薬など.さまざまな薬剤が使用されています。
性機能障害
抗うつ剤は性機能の様々な側面に影響を与え.性欲減退.性的興奮の困難.射精の遅れ.性的欠乏および勃起不全をもたらす可能性があります。 これらの副作用の発生率は最大で80%に達する可能性があります。 SSRIを服用している患者さんは.ノルエピネフリン作動性薬剤よりも性機能障害を起こしやすいと言われています。 患者によっては.これらの反応は減量により消失または軽減されることがあります。 セルトラリンやパロキセチンなどの半減期の短い抗うつ薬を服用している場合は.何日か薬を飲まないなどの「薬物休暇」を検討すると.半数の患者で性機能とセックスに対する満足度が改善されることが分かっています。
抗うつ剤に関連した勃起不全（ED）の男性には.シルデナフィルとタダラフィルが有効です。女性には.テストステロン皮膚パッチが満足できる性的事象の頻度を増加させます。 また.より高用量のブプロピオン（300mg/日）を併用することで.性機能が改善されます。 一般に.SSRIやSNRIを中止すると性的な副作用は消失すると言われていますが.患者さんによってはそうでない場合もあります。 この場合.心理的な要因が関与している可能性があり.それを考慮する必要がある。
鎮静剤
抗うつ薬の鎮静作用が必要な場合もあるが.多くの場合この作用は問題であり.TCAやミルタザピンの鎮静作用は顕著であるが.SSRIやSNRIのそれは比較的弱いものである。 この副作用に対しては.まず薬の量を減らすか.就寝時に服用することを検討し.それでも効果がない場合は.ブプロピオン.SSRI.SNRIなどの鎮静作用の弱い抗うつ薬への変更を検討する。過度の睡眠と疲労を伴う患者に対しては.modafinilを併用すると.覚醒が改善される場合がある。
また.抗うつ剤服用中は.意欲や感情反応レベルの低下.すなわち感情遅滞を経験することがあります。 この効果は用量依存的で可逆的であり.主にSSRIを服用している患者さんで発生します。 この場合.薬の量を減らしたり.ブプロピオンなど他の抗うつ剤に変えたりすることが有効です。
ディスコンティニューシンドローム
患者さんが乗り越えなければならない最後のハードルが.断薬症候群です。 研究により報告された発生率は5％から86％と幅があり.SSRIまたはSNRIの漸減または中止後1-7日以内に発生する。 典型的な症状は.脳への電気ショック.視覚的フラッシュ.頭痛で.その他の症状としては.めまい.抑うつ.不眠.疲労.不安.興奮.吐き気などです。
この症候群の発生率はSSRIの半減期と関係があり.パロキセチンは他のSSRIに比べ有意に高い。 患者によっては.半減期の長いSSRI（fluoxetineなど）を使用することで.薬物を中止する際に役立つ場合があります。 次のケースのように。
IV. 重大な副作用
不快で厄介な副作用に加え.医師は新しい抗うつ薬のいくつかの重篤な副作用に注意する必要があります。 例えば.抗うつ薬治療の開始時に.思春期の患者の4〜14％に自殺念慮が生じることがあります。
SSRIやベンラファキシンを短期間投与した場合でも.従来のTCAと比較して上部消化管出血のリスクが軽度であり.特にアルコール乱用者などの高リスクの患者さんでは注意が必要です。 うつ病はメタボリックシンドロームと関連し.ある種の抗うつ剤は体重減少を誘発することがありますが.両者には関係がない可能性があります。 若年成人では.抗うつ薬の長期使用により.2型糖尿病のリスクが高まる可能性があります。
TCAは心血管系の副作用.痙攣.顆粒球減少症のリスクが高いが.これらは他の抗うつ薬を服用している患者さんにも起こりうることである。 副作用のリスクは.危険因子を特定し.治療戦略を立て.適切な抗うつ薬をすべて慎重に検討し.患者さんの個人的な好みを考慮し.慎重にモニタリングすることで最小化することができます。
V. まとめ
抗うつ薬を処方する際.医師は厄介な.時には非常に深刻な副作用に直面することになります。 抗うつ薬治療を開始する前に.医師は潜在的な薬物有害反応について患者に十分に説明し.患者が問題に気づいた場合には.主治医と積極的に関わり.適切に対処するよう促す必要がある。 基本的な原則は.患者さんの忍容性の高い薬剤を選択し.最低量から始めて徐々に増量することです。
また.モニタリングの際には.薬の耐性や症状の緩和も気になるところです。 薬物有害反応と疲労や炭水化物への渇望などの抑うつ症状を区別することが重要である。 副作用の多くは一過性であることから.副作用が発現した場合には.多くの場合.注意深く見守ることが合理的な選択肢となります。 薬を変える前に.まず.薬の量を減らしたり.服用期間を調整したりすることを試みることができます。 上記のレジメンが有効でない場合（過剰適応）には.他の薬剤の併用も考慮されます。