肝硬変やその他の原因による脾腫や脾臓機能低下に対しては.従来から開腹または腹腔鏡下脾臓摘出術が行われています。 外科的脾臓摘出術は抗体の産生を低下させるため.overlming post-splenectomy infection（OPSI）.敗血症.出血.門脈血栓症などのより重篤な合併症を伴う。脾臓摘出後の免疫抑制療法.特に放射線療法により.脾臓状態がないことがOPSIの基本であると思われる。
そのため.効果的で低侵襲な治療法の模索が臨床上重要な課題となっています。 脾臓部分塞栓術（PSE）は.非外科的な脾臓摘出術を実現するために用いられ.Pintoらは.脾臓の60％〜70％の経カテーテル動脈塞栓術が脾機能低下症を著しく改善し.残った脾臓組織の30〜40％が敗血症に対して免疫保護作用を有することを示した。 また.PSEは手術不能な患者さんにも生存の可能性があり.外科的脾臓摘出術の重要な代替手段となっています。
1.PSEの適応と禁忌。
1.1 PSEの適応症。
PSEは.主に脾腫と脾臓機能低下を伴う門脈圧亢進症による肝硬変の初期に使用されます。 様々な疾患による脾臓肥大や脾臓機能低下に対する介入が適していることは.実践によって示されています[2~28]。
(1) 肝硬変性門脈圧亢進症を伴う疾患：内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）.経皮経肝静脈塞栓術（PTVE）など.単独または併用で治療可能な疾患 )などになります。
血液疾患
腫瘍性疾患：肝硬変と脾腫を合併した肝細胞癌に対する支持療法.脾臓の腫瘍性疾患に対する標的治療。
(iv) 肝移植の補助療法：脾臓摘出による周術期合併症のリスクを低減するための肝移植前後の脾機能低下症の治療.移植後の肝臓の灌流を改善するための脾動脈盗血症候群の治療。
脾臓の外傷や脾臓の血管病変。
(vi) その他：巨大脾臓による疼痛症候群.手術を希望しないが非手術的治療を必要とする患者など。
1.2 PSEの禁忌事項。
主なものは以下の通りです。
(i) ヨウ素アレルギー。
(ii) 凝固機構に著しい障害がある。
(iii) 重篤な黄疸。
血漿アルブミンが極端に少ない。
原発性腹膜炎を伴う難治性腹水の場合。
肝機能が極端に低下している場合 ⑥肝機能がCグレードの場合
(vii) 重篤な心肺機能不全及び腎臓の臓器不全。
(viii) 原疾患が末期に達した二次性脾腫及び脾臓機能低下症の患者 (viii) 原疾患が末期に達した二次性脾腫及び脾臓機能低下症の患者
敗血症.脾臓塞栓症で脾臓膿瘍の危険性の高い患者 ⑨ 脾臓膿瘍の危険性の高い患者。
(10)脾動脈の超選択的カニュレーションに失敗した場合は.塞栓剤を腹部動脈幹に注入しないこと。
2.PSEの基本操作
2.1 PSEに関連する脾臓のアプリケーションの解剖学的構造。
脾動脈は81.2％が腹腔幹に由来し.膵臓の上縁に沿って波状に曲がって走っており.その分節分布の特徴はPSE手技の解剖学的根拠を与えてくれるものです。 脾葉動脈は通常.脾門から1.5-2.5cmのところに出ている。 脾葉動脈は93.8%の症例で上・下分岐.6.2%の症例で上・中・下分岐している。 それぞれの枝はさらに2〜3本の脾臓分枝動脈に分かれ.それらが徐々に分岐していく。 脾動脈は多くの分枝を出して膵体尾部に供給しており.最大の分枝は背側膵動脈.次いで大膵動脈で.いずれも脾動脈の中節から発生している。 脾臓塞栓術の計画時には.膵動脈を可視化して.塞栓の異所性を低減することが重要である。
2.2 塞栓術の選択。
一般的には.超選択的脾動脈塞栓術と非選択的脾動脈塞栓術が用いられています。 脾動脈はその遠位枝の一部まで超選択的にカニュレーションし.完全に塞栓することが可能である。 塞栓範囲を正確に推定し.塞栓後の重篤な副作用の発生を抑えるために.現在では中・下極脾動脈の超選択的カニュレーションに続いて塞栓剤を注入する方法が国内外の研究者によって用いられています。 同軸マイクロカテーテルを使用することで.脾動脈の屈曲が激しい場合の操作の難易度が下がり.超選択的なカニュレーションが可能になり.正確な塞栓術が実現でき.逆流を防ぐことができます。
非選択的脾動脈塞栓術は.カテーテルの先端を脾動脈の本幹に入れ.塞栓剤を適量注入することにより.血流に応じて適切な径の脾動脈の枝をランダムに塞栓するものである。 この方法では.脾臓のあらゆる部位で梗塞の程度が異なる傾向があり.塞栓領域の大きさを正確に判断しコントロールすることが困難で.脾臓の梗塞領域が大きくなると過剰塞栓や重度の反応につながりやすいとされています。
2.3 塞栓物質の選択。
国内外の研究者は.さまざまな塞栓材料を用いて塞栓効果を研究・比較しており.その多くはゼラチンスポンジを塞栓材料として選択している。 Zhu Kongshunらは.ゼラチンスポンジ粒子は吸収性塞栓剤であるが.吸収される前に脾臓組織が梗塞しており.PSEに使用した場合.術後の再灌流の可能性が無視できないと指摘している。
Hanらは.1～2mmのゼラチンスポンジのペレット100～150個を安全な塞栓の上限とし.脾臓の実質的な塞栓面積のほとんどは.脾動脈分枝の血流が遅くなろうとも50～70％にすることが可能であったという。 ステンレス製のリングは.より太い血管を永久的に閉塞することができ.脾動脈の本幹や太い枝の塞栓に使用されます。
ポリビニルアルコール（PVA）ペレットは.マイクロカテーテルで容易に放出・制御でき.脾洞のレベルまで塞栓できる永久的な塞栓物質で.機能的な脾臓領域の完全な梗塞をもたらし.容易に再疎通することはできない。 さらに.剥離性バルーン.無水エタノール.ヨード油.タラ肝油ナトリウム.絹糸を塞栓剤として使用する研究もある。
3.PSE後の合併症
PSEの適用が始まった当初.Trojanowskiら[7]は1980年に合併症率が30％から40％.死亡率が20％から30％であると報告している。 Droozら（2003）は.脾臓の外傷や脾臓機能低下に対する塞栓術の成功率は87%から100%.塞栓術後の重篤な合併症の割合は全体で8%から22%であると結論付けています。
3.1 よくある合併症
3.1.1 穿刺部血腫：多くは短時間の局所圧迫止血や凝固機構の異常による。
3.1.2 塞栓後症候群：Sakai et al[9]は.主な副作用として腹痛（82.4％）.発熱（94.1％）.吐き気・嘔吐があり.通常は耐えられると報告した。 Han et al[4]は左上腹部痛は8～18日間続き.激しい痛みは2～6日間だけ続くと観察された。 突然の高熱が続く場合は.脾臓膿瘍や他の感染巣を除外する必要があります。
3.2 重篤な合併症
3.2.1 肺炎.無気肺または肺機能不全と胸水：脾臓の上極の梗塞は.左横隔膜と胸膜の反応性炎症を刺激する。 pintoら[2]は.肺塞栓症患者の50％以上が肺塞栓症候群（PES）に伴う発熱と白血球増加を発症し.通常3～5日間持続すると報告している。
CRPは術後4～5日でピークを迎え.10日目には正常値まで低下します。
3.2.2 脾臓周囲の炎症.一過性の腹水：脾臓梗塞の表面からの滲出液や刺激によるものです。
3.2.3 脾臓膿瘍：無菌状態が悪く.腸内細菌を含む門脈系の血液が脾静脈に沿って脾臓塞栓部へ戻ることによって起こる.PSEのより重篤な合併症。 脾臓膿瘍が発症したら.局所穿刺介入か外科的介入で治療する必要があります。
3.2.4 脾臓破裂：術後4週目は脾臓包の破裂の最も危険な時期である [10]．
3.2.5 脾静脈または門脈血栓症：術後の赤血球や血小板の急激な増加や脾静脈の血流の低下が原因。
3.2.6 誤塞栓：カテーテル挿入の深さが不十分で.選択性が悪く.注入圧力が高いため.塞栓物質が逆流し.肝臓.膵臓.胃腸管の臓器に誤塞栓すること。
3.2.7 その他：麻痺性腸閉塞.細菌性腹膜炎.肝腎症候群など EVL-PSE [11] では.EVL に伴う狭心症や後胸部痛が起こることがあるが.通常は 3-5 日後に自然に治る。
3.3 合併症の予防と管理
合併症の予防と治療のための一般的なガイドラインです。
術前8～12時間から術後1～2週間まで広域抗生物質を投与し.抗生物質を混合したボーラス物質（ゲンタマイシン等）を局所投与し.無菌状態を徹底する。
(ii) 誤塞栓を防ぐため.主膵動脈の分枝の開口部を覆うように選択的にカニュレーションを行う。
(iii) 効果的な疼痛コントロール。
過度の塞栓を避ける。
4.PSEの適用と有効性の評価。
PSEは.肝硬変患者の脾臓の食作用に障害を与え.免疫性血小板減少症を抑制することにより.脾臓過多を是正し.門脈圧亢進症に伴う合併症を抑制します。 PSEの有効性は.短期および長期のいずれにおいても有意であり.年齢.性別.罹病期間.治療前の血小板数とは無関係であった。
Palsson らは.26 名の患者を追跡調査し（合計追跡期間 1715 ヶ月）.身体状態.血液学的パラメータ.食道静脈瘤出血の回数を評価し.19 名が改善（少なくとも 2 パラメータで改善）.5 名が現状維持（1 パラメータで改善または悪化.その他のパラメータで変化なし.3 パラメータ全てで変化なし）.2 名が悪化（少なくとも 2 パラメータで悪化）しました。
4.1 脾臓の変化
PSE2日後のCTスキャンでは脾臓に不均一な多病巣性末梢梗塞形成が認められ.2週間以内に脾臓はPSE前の110％～140％に増大した。2～4週間のCTスキャンでは梗塞形成と液状化.さらに花形梗塞の病巣が明瞭に確認でき.1カ月以内に脾臓のしわはほとんどなく.2カ月後に液化組織の吸収が見られ.脾臓全体のサイズは大幅に減少して安定的に維持されていることが確認できた。 脾臓は大きく分節梗塞の灰色領域として現れ.顕微鏡検査では脾臓実質の変性壊死と周囲の線維組織の増殖が示唆されます。
Watanabeらは.PSE前の脾臓体積が正常な脾臓の7.2～14.2倍であった小児群を調査し.PSE後も脾臓の体積は正常サイズに減少せず.正常脾臓の2～7倍を維持している。Killeenらは.鈍的脾臓外傷のPSE前後のCTスキャンを研究し.近位の脾動脈幹塞栓の63％に.ほとんどが小さく多巣で脾梗塞を起こした。 一方.遠位の塞栓は100％の梗塞を引き起こし.それはより大きく.より孤立性であった。統計的には.遠位の塞栓は近位の塞栓よりも梗塞を引き起こしやすかったのである。 脾臓の体積減少の程度は塞栓面積と相関があり.20％以下では脾臓の減少が見られなかった。
4.2 周囲の血液像の変化。
4.2.1 血小板
血小板値は.早ければ術後24時間で上昇し.1週間前後でピークに達し.2週間で術前の3倍になり.1ヶ月と6ヶ月でそれぞれ185％と95％上昇し［15,16］.その後も順調に上昇し続けるか徐々に低下して正常値となります。 PSE後のトロンボポエチン（TPO）や血小板関連免疫グロブリンの増加は.血小板の修復を促進し.血小板数を増加させる可能性があると言われています。
Riosらは，肝硬変33例のPSEまたは肝移植前後のTPOの効果を検討した． 血漿TPO値は脾臓容積と負の相関があり，PSE後にTPOの半減期が延長し，90日後にTPOと血小板数が有意に増加した．
4.2.2 白血球
術後1週間は炎症反応により正常値まで上昇し.3週間後に（4.0-7.0）×109/Lまで低下して安定し.1ヶ月後に51％.6ヶ月後に30％上昇することがある［15］。 坂井ら［9］は17例中16例に白血球・血小板数の上昇があり少なくとも1年間持続していたと報告している［10］。 一方.肝細胞癌に対する動脈化学塞栓療法では.白血球数の変動や減少が起こることがあります。
4.2.3 赤血球とヘモグロビン
術後直後の上昇は顕著ではなく.6ヶ月後には赤血球数が有意に増加し.最長で7.5年間持続する。PSE後は赤血球の破壊とクリアランスが遅くなり.ヘモグロビン値は破裂した静脈瘤出血や輸血などの交絡要因により評価が困難であるが.時間の経過と共に軽度に増加する。
4.3 肝機能の変化
PSE後の脾動脈血流の減少と代償的な肝動脈血流の増加.および門脈圧の低下による上腸間膜静脈還流量の増加は.肝組織の栄養状態の改善.タンパク質合成の促進.患者の肝機能改善.Child分類基準の改善をもたらした。田尻らのフォローアップ結果では.血中ASTとALTに著しい増加はなく.PSE後6ヶ月の血清アルブミンと血中ALTは有意に増加していた。 コリンエステラーゼはPSEの6ヵ月後に有意に増加し.それぞれ6年と7年持続した。
4.4 門脈系の血行動態の変化。
Hanら［4］は.肝楔状静脈圧（HWVP）が術前の19.6±8mmH2Oから14.2±7mmH2Oに減少し.肝類洞圧の30～50％の減少が確認された。 肝類洞圧は30％～50％低下した。
門脈圧亢進症を伴う破裂食道静脈瘤に対するEVL-PSEの併用では.超音波検査で門脈の主幹径に有意な変化は認められなかったが.血流および流速の有意な減少.さらに胃の左静脈および奇静脈の血流および流速の減少がみられた。
4.4.1 食道静脈瘤出血の頻度の減少
PSE後のHWVP，門脈圧，門脈血流の低下は食道静脈瘤出血の発生頻度を有意に低下させた． 食道静脈瘤に対するEVL-PSE併用療法は.長期的に食道静脈瘤を完全に根絶することが可能である。 Cui Yiらは，肝硬変の門脈圧亢進症の治療にPTVEとPSEを併用し，活動性出血に対する止血率100％を達成した。
4.4.2 門脈循環脳症の改善。
PSEは.肝硬変における門脈シャント（PSS）による門脈循環性脳症の補完治療として用いることができる。PSSの閉塞は門脈灌流を回復し.肝性脳症を逆転させる。PSE後の術後6ヶ月.9ヶ月.1年.2年の血中アンモニア濃度および肝性脳症のグレードは非PSE群に比べ低いとされている［22］。
4.4.3 門脈圧亢進性胃腸症の改善。
PSE後の胃粘膜血行動態評価では.酸素飽和度の上昇はないものの.ヘモグロビン値が11％回復し（p＜0.01）.71％の患者が門脈圧亢進性胃腸症の症状の有意な改善を示した [19]．
4.5 脾臓疾患
4.5.1 脾臓の外傷
PSEの使用により.脾臓外傷の管理は外科的治療から非外科的治療へと根本的に変化しています。 この止血法は簡便で忍容性が高く.脾臓破裂による出血に有効な管理法である。
外傷後の血行動態が正常な鈍的脾外傷患者の約30％がPSEを必要とし.成功率は約93％～97％である[14]。 高グレード（グレード4～5）の脾臓外傷では.PSEでも80％以上の有効率を得ることができます。 塞栓術の方法は.脾動脈の損傷の特徴に基づいて選択すべきである。 脾実質を越えて造影剤が滲出した場合には.完全な止血を確保するために超選択的塞栓術を.多重損傷や胸腔内出血および動静脈瘻がある場合には.超選択的塞栓と脾動脈幹塞栓を組み合わせて使用することが望ましい。
4.5.2 脾臓動脈瘤と仮性動脈瘤。
門脈圧亢進症患者では脾動脈瘤の発生率が大幅に上昇し.肝硬変患者では約7～20％の発生率となる。 PSEは外科手術に比べ.罹患率と死亡率を著しく低下させる。 閉塞する場所は.胃.卵管.膵管などの側副血行を温存するために正確に選ぶ必要があり.動脈瘤の頸部をなくすために動脈瘤嚢をサンドイッチする治療法が推奨されています。
4.5.3 脾臓腫瘍
脾動脈を介したイットリウム90微小球の放出は.うっ血性脾腫と血小板減少症の放射線療法に実行可能で.副作用は少ないが術後の血小板スパイクは有意に低い。 最近.脾臓実質の悪性腫瘍の治療にラジオ波焼灼術と組み合わせたPSEが適用されている。 ラジオ波焼灼術の前にPSEを適用することで.実験および臨床の塞栓術の効果を向上させることができる。
4.6 脾動脈ステアリン グ症候群。
肝不全に対する生体肝移植では.ドナー肝からの血流の迂回がしばしば問題となる。 肝炎や移植片拒絶反応などのレシピエント自身の疾患により.肝動脈の抵抗が増大し.最終的には腹部幹から脾臓への血流が流入する.脾動脈スティール症候群と呼ばれる状態になることがある。 PSEは脾動脈のスティールを大幅に回復させ.肝機能を改善することができます。
5.PSEの効果に影響を与える要因。
5.1 塞栓部
塞栓面積が小さすぎると.治療成績が悪く.再発や再塞栓の可能性が著しく高くなり.塞栓面積が大きすぎると.術後の反応が重くなり.脾臓の機能温存という目標が達成できない。palssonらは.血小板上昇レベルと脾臓実質の塞栓面積の間に正の相関を示している（r = 0.53, p = 0.003）． ただし.塞栓面積は合併症の発生に直結するため.50～70％程度の塞栓が適切である。
PSEは肝細胞癌の治療に影響を与えないが.脾動脈塞栓の程度をコントロールする必要がある。 体力の低下.大きな腫瘍.肝機能の著しい低下などの場合.一度に塞栓する範囲をあまり大きくしない方がよい。 有効な塞栓範囲を達成するため.あるいはそれに近づけるために.制限的な脾臓塞栓を何度も繰り返すことがある。
5.2 肝機能 子どもの分類
重篤な合併症は塞栓部位と肝機能に関係し.Child BおよびCの肝硬変は手技中の死亡率や長期の敗血症のリスクを高める。Sakaiらによる非代償性肝硬変に対するPSE後の重篤な合併症はすべてChild Bグレードで発生した。 しかし.Hanらは重篤な合併症を伴わないC子さんの4例を報告しています。 したがって.肝機能の低下は.塞栓部位を適切にコントロールするための絶対的な禁忌とはならない。
6.PSE後の再発について。
脾臓の再生はPSE後に多く.術後の遠隔脾腫はしばしば脾臓減少症の再発を意味する。Kimuraらは.術後の再発率を脾臓摘出術と同様に30％と調査した。
塞栓の程度は術後の脾臓肥大に直接影響し.望ましい結果を得るために必要であれば.血球減少を修正するためにPSEを繰り返すことができる。 Zhu Kongshunらは.低圧フローコントロールにより.ゼラチンスポンジやPVAペレットを脾動脈遠位幹にゆっくりと注入し.脾臓末梢組織をより均一に塞栓し.「アーマー」様の線維化を作り.術後の脾臓過形成を抑制し再発を減少させることを試みた。 免疫性血小板減少性紫斑病患者は.手術後に再発することが多く.その場合.脾臓の機能をなくすために完全な脾臓塞栓術が必要です。