胆嚢ポリープ状病変は.胆嚢粘膜の嚢胞性膨隆様病変で.形態学的名称の総称である。画像診断技術の臨床への普及に伴い.胆嚢ポリープ状病変の発見率は徐々に増加しており.腹部超音波検査を受けた成人では4～7％の発見率である。炎症性ポリープ.胆嚢腺筋症などである。偶然発見されたポリープ状病変の多くは良性であり.悪性あるいは前癌であるものは極めて少ない。
I. 疫学
PLGの発生率は.文献に報告されているように健常者では大きく異なる。中国では成人3510人の6.3％が報告されているが.諸外国では5％～7％で.ほとんどが中高年で女性に多く見られる。3.9：1の男女比の発症率も報告されています。胆嚢摘出検体からは3％～12％のPLGが検出される。一部のバルク報告では.PLGの多くはコレステロールポリープであり.悪性病変の発生率は3～8％程度とされている。
II. 分類
胆嚢ポリープ様病変の大部分は良性であり.国内報告の82％～87％は良性である。病理学的には.腺腫や腺癌.あまり一般的ではない脂肪腫.血管腫.平滑筋腫.神経線維腫などの腫瘍性ポリープと.コレステロールポリープ.炎症性ポリープ.腺筋症や腺腫様過形成.黄色肉芽腫.異所性胃粘膜や膵臓脾臓組織などの非腫瘍性ポリープに分類される。
第三に.胆嚢ポリープ様病変の形成要因である。
1.一般的な胆嚢ポリープ様病変の形成因子
(1) コレステロールポリープ：コレステロールポリープは.胆汁中の脂質代謝異常.特にコレステロール代謝異常が主な原因であるPLGの代表的なタイプである。胆汁には消化酵素は存在しないが.その特殊な役割がある。胆嚢摘出が大腸癌の高危険因子であることが.いくつかの学者の結果で判明している。生理的な条件下では.各成分は一定の割合で胆汁に溶け込み.平衡状態にある。平衡状態が崩れると.胆汁中のコレステロールが胆嚢粘膜の上皮細胞に能動的あるいは受動的に運ばれる過程が亢進し.胆嚢粘膜の固有層に沈着して粘膜腔に侵入し.マクロファージに呑み込まれ泡沫細胞を形成する。泡沫細胞は間質層に多数集積し.過形成粘膜を膨隆させて胆嚢内に突出させ.コレステロールポリープを形成する。
(2) 炎症性ポリープ：炎症性ポリープはPLGの良性病変の中で2番目に位置する。生物学的.化学的要因による長期間の胆嚢への刺激により胆嚢に慢性炎症が生じ.慢性炎症による損傷と修復の過程で胆嚢の炎症性ポリープの形成が促進される。その膨らみは.毛細血管.線維芽細胞.慢性炎症細胞から構成されている。ポリープ周囲の胆嚢は明らかな炎症があり.真の腫瘍ではなく.悪性化は記録されていない。
(3）胆嚢腺筋腫性過形成：腺筋腫性過形成とも呼ばれ.主に粘膜上皮と平滑筋の過形成を特徴とする胆嚢の良性病変で.胆嚢切除の8.7％以上を占めている。多くの学者は.この疾患は粘膜過形成による胆嚢壁の肥大.胆嚢面積の増大.平滑筋の過形成に加え.胆嚢壁の神経線維の異常増殖と不完全な胆嚢胚性嚢胞化に基づく漸進的進化の結果であると考える。また.胆嚢の慢性炎症と神経原性機能障害に基づき.胆嚢の動態異常.特に胆嚢頚部括約筋の痙性収縮が起こり.胆汁排出の制限.異常な胆嚢内圧.粘膜が筋層内に入り憩室を形成.筋層の過形成を誘発して発症すると考える学者がいる。
(4) 胆嚢腺腫：慢性炎症と胆嚢結石が胆嚢腺腫の発生に密接に関係していると考える学者もいます。長期にわたる慢性炎症刺激と結石による機械的損傷により.胆嚢粘膜上皮はより明らかな繊維性結合組織.血管.上皮細胞.腺.実質細胞が摩耗.再生.修復を繰り返す過程で増殖し.最終的には胆嚢内腔に突出してポリープを形成すると考えられている。
2.PLGの発生に関わるその他の要因
(1) 喫煙・飲酒とPLGの関係：喫煙はPLGの発症しやすい因子であると考えられ.喫煙者のPLG発症率は非喫煙者に比べ有意に高いとされています。中高年女性の飲酒は胆嚢疾患の予防効果があり.飲酒量が多いほど胆嚢疾患のリスクが低いという学者もいる。また.長期間の飲酒は体内の代謝異常を引き起こし.エタノールは高次脳機能を抑制し.神経中枢や胆嚢の活動を調節する神経を慢性的に抑制し.胆汁の排出を制限し.胆嚢粘膜に胆汁停滞を沈着させて.ポリープができやすくなるという説がある。
(2) 年齢・性別とPLGの関係：年齢・性別の異なる健常者9,750人を対象にした調査では.各年齢層における男女のPLG発症率の差は統計的に有意であった；年齢層の異なる男女のPLG発症率の差は.統計的に有意であった。PLGと年齢には密接な関係があり.50歳以上の人では腫瘍性ポリープの発生率が非腫瘍性ポリープのそれよりも高い.すなわち年齢とともに癌性ポリープのリスクが高くなるが.50歳未満の人ではその逆であることが示された。
(3) 食事とPLGの関係：胆嚢ポリープと診断された患者157名を対象とし.性別.年齢.職業.栄養状態など11因子を収集した。多因子ロジスティック回帰分析の結果.患者の血清コレステロール値と栄養状態がPLGの発生に有意に影響することが示された。朝食を食べない.カロリー不足.ビタミンC不足.ショ糖.精製デンプン.繊維質の少ない食品は.胆嚢の胆汁が時間内に空にならず.PLG形成の素因となる。
(4) 慢性肝炎ウイルスとPLGの関係：慢性肝炎の患者は胆嚢炎になりやすいと考える学者もいる。その発生原因としては
1）コレステロール代謝と胆汁分泌の変化：肝臓は体内のコレステロール代謝の主要な部位である。 が最大となり.胆嚢壁に異常な沈着物が形成される。
(②炎症：B型肝炎ウイルスがヒトの肝細胞に常駐し.体内の免疫系を活性化して自己免疫性の炎症を起こし.胆嚢内のコレステロールを貪食するマクロファージの活性が上昇します。
(3)消化管ホルモンの分泌と代謝異常により.Oddi括約筋の調節障害.胆汁の粘性.排泄不良.胆嚢粘膜のマクロファージによるコレステロールの貪食が起こる。
IV. 臨床症状
胆嚢ポリープ様病変の患者は.ほとんどが無症状であり.意識症状がなく.超音波検査時に偶然発見される患者も少数ながら存在する。一般的な症状としては.右上腹部不快感.漠然とした痛み.腹部膨満感.右肩の放散痛などがあり.吐き気.食欲不振.腹部膨満感.不快感などを伴うこともある。まれに発熱や黄疸を伴うこともあります。陽性反応は主に右上腹部圧迫痛です。中国の患者の多くは.上記の症状や徴候の程度が異なっています。若い患者さんは違和感がなかったり.症状が軽かったりしますが.多くの患者さんは年齢が上がるにつれて徐々に明らかに臨床症状が出てきます。ポリープ状病変は臨床症状を起こさないという説がほとんどですが.明確な根拠はありません。また.臨床症状がポリープの位置や大きさに関係するかどうかは報告されていない。
V. 診断
胆嚢ポリープ状病変の診断は.主に超音波検査.CT検査.胆嚢造影検査などの画像検査に依存する。
(1) 超音波検査 超音波診断の主張の中心は.腺腫と非腺腫性ポリープの鑑別である。病変は不動で.音響的陰影を持たず.胆汁と比較して高エコーであり.胆嚢の壁に付着していることである。超音波検査では.病変の大きさ.数.胆嚢結石との合併の有無.2つ以上のポリポイド病変のうち最も大きい病変の直径を記載する。コレステロール様ポリープは.超音波で胆嚢壁に直径0.2～12.5pxの一定強度で疎な光塊を1つ以上持つ小さなポリープが複数個存在し.動かず.音響的影を持たないことが特徴である。先端部.孤立性.直径10mm以上.表面ロブレーションがあれば.腺腫様ポリープの可能性が高い。
(2) 超音波検査：カラードップラー超音波検査と比較して.超音波検査は病巣内の血流信号や微小血管の循環.すなわち病巣が血液供給に富むかどうかを明確に示すことができ.また病巣周囲の組織のグレースケール信号を増強して病巣の性質を決定することができます。超音波検査には2つの提示があります。
(i) 病変部が血液供給に富んでいない場合.撮影中は造影剤の充填が見られ.動脈相では周囲の胆嚢壁と同時にhomogeneous enhancementを示すが.同時刻の肝実質よりも増強度は高く.遅延相では常にhomogeneous enhancementを示す。
病変部は血液供給に富み.動脈相では周囲の胆嚢壁より強く.門脈相と遅発相では周囲の正常肝実質や胆嚢壁より早く.急速で不均一な輪郭形成を示す。
一般に.上記第一の症状を呈する胆嚢ポリープ様病変に対しては.病変の大きさが10mm以上かどうかにかかわらず.手術を行わない保存的治療が考慮されうる。超音波検査で上記2番目の症状を呈するものについては.病変の大きさにかかわらず.早期の手術が必要である。
(3) 超音波内視鏡検査：超音波内視鏡検査では.胆嚢ポリープ様病変の内部構造.先端の有無.胆嚢壁との関係などを明確に確認することができる。コレステロールポリープは.先端部の大部分で粒状で均一な強いエコーが特徴であり.先端部では胆嚢壁の層構造が明瞭になる。胆嚢癌の膨隆様病変のエコーは不均一なものが多く.付着した胆嚢壁の粘膜が乱れたり.局所的に不鮮明なものが見受けられる。腺筋腫様病変は低エコーであることが多い。小さな腺腫は胆嚢壁の膨隆部の第一層に限られ.超音波検査よりEUSの方が正確である。
(4) CT：病変が小さく.胆汁との密度差が小さいため.プレーンスキャンでは発見が困難な場合が多い。ほとんどのCTプレーンスキャンでは.乳頭状.桑状高密度病巣しか認めない。良性胆嚢ポリープ様病変では.静脈相が通常plain scan病変より10HU程度高く.胆嚢壁は一様に強化され卵殻状であるが.悪性胆嚢ポリープ様病変では動脈相病変が明らかに強化され.静脈相病変がさらに強化され.静脈相は通常plain scan病変より30 HU程度高くなる。CT検査は浸潤やリンパ節転移を明らかにすることができるが，小さな膨隆病変では意味がない。
VI. 治療法
胆嚢ポリープ様病変の治療は.術前の良性・悪性の鑑別に重点を置いている。1989年第4回全国外胆道学会では.PLGの腫瘍危険因子として.孤立性病変.病変径10mm以上.広範性.増大傾向の4指標を提唱している。また.8mm以上のポリープは.孤立性.多発性にかかわらず.また症状の有無にかかわらず.悪性の可能性が高く.外科的に切除することが望ましいとされている。胆嚢結石.孤立性PLG.症候性ポリープの合併は.さらに悪性腫瘍のリスクを予測する因子となる。また.直径10mm以下のPLGは超音波所見から安全に観察でき.直径6mm以下のPLGは真の腫瘍性ポリープであることは稀であるが.直径10mm以上の病変は悪性の可能性があり.稀ではあるが胆嚢摘出術を行うべきであることが示唆されている。