先天性胆管嚢胞（CSC）はアジアでは小児に多く見られるが.先天性胆管嚢胞の約25％は成人になってから発症する。胆道画像診断の発達により.成人の胆嚢嚢胞の発見率は高まっています。本疾患の症状の多くは非典型的であったり.肝胆膵の疾患と合併するため.誤診や診断の遅れを招くことが少なくありません。近年.本疾患の病態.形態.病因の詳細な研究に伴い.総胆管の嚢胞性拡張に加え.約半数の患者さんが巨大嚢胞ではなく.総胆管のシャトル状あるいは円筒状の拡張のみを呈することが分かってきました。また.約1/4の症例では.肝外総胆管の拡張に加え.肝内胆管の膿瘍性拡張.あるいは小さな嚢胞性拡張も併発している。
I. 病態
先天性胆管嚢胞性拡張症は胆汁うっ滞を伴う外科的胆道疾患であり.その病因はいまだ解明されていない。主に以下の説がある。
1.先天性要因
(1）胆管上皮の異常増殖説。1936年に四柳が提唱した先天性因子説が大勢を占めた。Alonson-Lejらは.胎生期の形成不全の際に胆管上皮が空胞化し.局所の胆管壁が弱くなることを提唱している。
(2)膵胆道共流異常説：本症はほとんど膵胆道共流異常であることが様々な手段で判明しています。宮野は.拡張した胆管の胆汁中のアミラーゼ値が異常に高いことから.間接的に副流異常を証明した。
BabbittとJohnらはこの患者のフィルムを観察し.次のことを発見した。(1) 主膵管と総胆管の接合部がVater’s jugular abdomenから離れ，2〜3.5cmの共通チャンネルを形成している（正常は0.5cm以下）。 5cm）.（2）主膵管と総胆管が直角に収束し.膵管内圧が2.94～4.9kPa（22.1～36.8mmHg）と高く.胆管内圧も2.45～2.94kPa（18.4～22.1mmHg）であったこと。このような特徴は.膵液の逆流.膵酵素活性の上昇.胆管粘膜の破壊.胆管壁の線維化などをもたらす。胆管圧が上昇すると.胆嚢の拡張が起こりやすくなる。有馬らは胆嚢嚢胞患者16名に対し.選択的胆管膵管造影法を用いて術中胆管検査を行い.全例に膵胆道系への異常な接続を認めた。
(3) 神経発達異常説：1943年.Shallowは先天性胆嚢嚢腫が神経細胞の欠損部位に発生し.巨大結腸の変質と類似していることを指摘した。楊宏偉らは.正常児・胎児と本患者の総胆管末端の神経分布を組織学的に検討し.先天性胆管嚢胞の末端の狭窄部における神経分布の異常縮小が一次病変であることを発見した。総胆管遠位部の痙性狭窄は先天性発育異常であり.本疾患の原因の一つである。膵胆道合流異常は.嚢胞末端での神経発達異常と併存することがある。神経発達異常の遠位部の痙性狭窄により.膵液分泌圧が胆管内圧より高くなり.逆流が持続して胆管壁を損傷し.両者が一緒になって胆管嚢胞を形成する。近年では.B型肝炎抗原などの胆管上皮ウイルス感染も胆管内腔閉塞や胆管壁の脆弱化を引き起こし.嚢胞性奇形や胆管閉鎖を生じさせると考える学者もいます。
2.後天性要因 胆管嚢胞.特に成人型胆管嚢胞は.主に胆管の完全または不完全な閉塞により.胆汁の停滞や感染が起こり.胆管壁の線維化や弾力性の喪失が起こり.胆管内の圧力が上昇すると.二次的に近位胆管の拡張が起こり.徐々に嚢胞を形成すると考える学者もいます。閉塞の原因は.ほとんどが胆管炎.胆管結石.腫瘍.あるいは外傷による二次的なものです。また.妊娠.肝門部リンパ節腫大.膵腫瘍.内臓脱.十二指腸乳頭腫などが下部胆管の閉塞を招き.本症を引き起こすこともあります。これらの後天的要因による嚢胞性拡張病変が.基礎となる先天性異常の存在を前提としていることを否定できないか.今後の検討が必要である。
3.先天性因子と後天性因子の複合 Kozloffらは.初回の開腹手術で胆管は正常であったが.再手術で総胆管嚢胞を形成した成犬の例を報告している。katoらは子犬と成犬で胆管粘膜の局所削孔後に遠位胆管を結紮し.子犬にのみ胆管嚢胞が生じ.成犬には生じないことを報告している。この実験から.胆管嚢胞は先天的に胆管壁が弱く.さらに後天的に胆管閉塞を起こすことで発生することがわかった。胆管嚢胞の形成には.一般に胆管壁の狭小化と胆管圧の上昇の2つの条件があり.後者は必然的に下部胆管の閉塞を前提としている。
II. 病型分類
病期分類は.内外の研究者がそれぞれの立場から様々な基準を提示している。胆管嚢胞に関しては.多くの学者はAlonson-Lej分類法を好んでいる。現在広く採用されている基準は.胆管嚢胞をV型.すなわちI～III型はAlonson-Lej分類と同じで次のように分類している。
I型：嚢胞型.臨床的に多く.80％以上を占める。胆（総）管は嚢胞型あるいはシャトル型に拡張し.その3亜型は狭義の胆管嚢胞.分節型総胆管拡張.びまん性肝外胆管拡張である。
II型：憩室型.総胆管の側壁から憩室状に増殖する。総胆管自体は正常か軽度の拡張を示します。
III型：十二指腸（壁内）拡張型.総胆管の末端が十二指腸内で嚢胞状に拡張し.その拡張部分に膵管や総胆管が収斂しているもの。
IV-A型：肝内胆管と肝外胆管に複数の嚢胞があるもの。
IV-B型：肝外胆管の多発性嚢胞。
V型：肝内胆管に単発または多発性の嚢胞があるもの（Caroli病）。
III. 病的状態
先天性胆管嚢胞は女性に多く.約62％～74％を占めます。(I型が約90％.II型が約2％.III型が約1.5％である）。
IV. 臨床症状
1.腹痛：主に上腹部.右上腹部または臍の周りに限局し.痛みの性質はより疝痛であるが.持続的または断続的な鈍痛.膨張または引きつり痛として現れることもあり.時には高脂肪または過剰食が腹痛の発生の引き金となることがある。幼児の腹痛の症状は.伝えることができないため.誤診されることが多いようです。乳幼児は.頭と肩を下げた膝立ちの姿勢で腹痛を起こすことが多く.腹痛の発現の参考となるようです。腹痛のエピソードが数ヶ月から数年にわたり繰り返し起こる子供もおり.痛みのエピソードは黄疸を伴うことが多く.吐き気.嘔吐.食欲不振などの消化器症状を伴うこともあります。統計によると.腹痛症状を伴う症例が全体の約60～80％を占めています。
2. 腫瘤（しゅりゅう）。右上腹部に嚢胞感を伴う滑らかな腫瘤を触知するものが多く.上部境界はほとんど肝縁に覆われ.軽度から重度の圧痛を伴うこともあります。嚢胞の中には総胆管下端にフラップ状のひだがあり.これが活性化のフラップとして働き.内容物が排出されると嚢胞は小さくなり.黄疸も徐々に治まってきます。本疾患の診断に高い基準値を有している。
3.黄疸：その特性上.間欠性黄疸.黄疸の出現間隔の長さが異なり.重度の黄疸は皮膚のかゆみ.全身の不快感を伴うことがあります。黄疸の出現と深まりは.総胆管遠位部閉塞による胆汁排出の不良を示します。炎症がおさまり.胆汁が自由に排出されるようになると.黄疸が和らいだり.おさまることがあります。黄疸が悪化すると.便が薄くなったり.白い粘土状になったり.尿が濃い黄色になったりするお子さんもいます。上記の主症状に加え.嚢胞内感染を併発すると発熱し.38〜39℃と高熱になることもあり.炎症により吐き気や嘔吐を伴うこともあります。
V. 診断方法
臨床診断 腹痛.黄疸.腫瘤を伴うものの臨床的割合は高くなく.肝胆膵系疾患の合併例が多く.先天性嚢胞性胆管拡張症の割合は2.5～15％である。
画像診断の向上により.先天性嚢胞性胆管拡張症の診断率は70～90％に達し.成人よりも小児の方が診断が容易です。
(1) 超音波診断：初期に診断がつきます。肝臓の下に明瞭な低エコー域を示し.肝内胆管拡張の程度と範囲.胆管結石との合併の有無が確認できる。この方法は非侵襲的であり.安価で普及しやすいので.優先的に行うべきである。
(2) 内視鏡的超音波検査（EUS）：そのプローブは内視鏡を通して胃の中の病変に近づけることができ.胆管嚢胞の診断に独特の役割を果たすものである。
(3) X線検査：大きな嚢胞の検査に適し.右上腹部に滑らかな縁と均一な密度の軟部組織塊を認め.胃と結腸が押され.胃洞が左上に.十二指腸節が右に押され.十二指腸箱が拡大しますが.その通常のX線検査では嚢胞拡張の診断が困難とされています。
(4) CT検査。総胆管の拡張の程度.位置.総胆管遠位狭窄の程度.肝内胆管拡張の有無.拡張の形状.位置などを明らかにし.手術の選択に役立てることができます。
(5) MRCP（Magnetic Resonance Cholangiopancreaticography：磁気共鳴膵管造影）。1990年代から臨床応用されているハイテクな非侵襲的画像診断技術です。高品質のMRI技術により.鮮明な膵胆道画像が得られ.膵胆道複合流の異常の有無を明確に判断することができます。しかし.術者の技術的な問題や患者の協力が得られないために.満足のいく画像が得られないこともある。
(6) 逆行性胆管膵管造影（ERCP）：胆管.膵管.膵胆管結合を把握する上で最も有効な検査方法であり.膵胆管狭窄異常の有無やそのタイプについて重要な客観的根拠となりうるものである。その診断効果はPTCよりも優れている可能性がある。
(7)経皮的肝胆管造影法(PTC)。肝内胆管の嚢胞性拡張部位や遠位・近位胆管の狭窄の程度を示すことができる。膵胆管の異常合流や遠位膵胆管の病変の有無を把握することができる。胆汁を採取し.細菌学的検査を行うことができる。ERCP検査が不成功の場合.この方法が最も有効である。
(8)術中胆管造影法。術中胆管造影は術前のERCP検査が不成功に終わった症例やMRCPが不明瞭な症例に必要である。肝内胆管の病型や遠位胆管の異常，膵胆道混濁を詳細に把握することができる。正しい手術方法の選択を導くために非常に重要である。
VI. 合併症について
1.胆管病変 合流異常の場合.膵管内の圧力が胆管内の圧力より高いため.活性化された膵液が胆管内に逆流し.感染胆汁と停滞し.様々な病変を引き起こします。
(1) 高アミラーゼ胆汁。アミラーゼの濃度が10万Uに達することもありますが.2歳以内の子どもは膵臓の細胞が未熟なため.正常値以下となることがあります。このとき.膵ペプチダーゼIとリパーゼが高値を示せば.膵臓の逆流を示唆します。
(2)胆管拡張。総胆管の拡張には.嚢胞性と角柱性（円柱状）があります。前者は発症年齢が若いが.年齢に関係なく見られ.1歳以内が1/4を占め.その約半数は肝内胆管拡張を合併し.後者はほとんどが1歳以降に発症し.1歳以内は稀である。超音波検査で容易に発見される。異常失神が胆管拡張の主な原因であるが.唯一の原因ではない。
(3)胆管炎：胆汁うっ滞や逆流膵液中の酵素の活性化に伴うものです。胆管感染.膵炎.化膿性胆管炎.重症例では肝膿瘍や敗血症を引き起こすことが多い。臨床症状としては.発熱.腹痛.黄疸.白血球増加などがあり.高アミラーゼ血症を伴うこともある。
（Yamaguehiは先天性嚢胞性胆管拡張症1433例を解析し.その80％に胆石を合併し.そのほとんどが胆嚢結石.一部は嚢胞内結石を合併し.膵管結石を合併した例はごくわずかであったと報告している。中国ではQian GuangxiangとHuang Zhiqiangの報告によると.先天性嚢胞性胆管拡張症の71.4％に胆管結石が合併していたが.色素結石であった。そのうち1/4は肝内胆管に存在し.胆嚢結石は認めなかった。胆石の発見率は約3％と報告されているが.年齢とともに増加し.40歳以上ではほとんど胆石を合併し.罹病期間も20年以上とほぼ全例が胆石を合併している。胆石は黄疸.膵炎.癌の発生を伴います。
(5)胆管閉塞。本疾患は遠位閉塞の程度が様々です。長期的には胆汁性肝硬変や門脈圧亢進症に至ることもあります。
(6)胆管嚢腫穿孔：胆管嚢腫の穿孔です。逆流した膵液中の膵酵素が関係している可能性があり.激しい運動後に発症することが多い。小児に多くみられ.ほとんどの場合.異常失神を伴う。穿孔後にびまん性腹膜炎を起こすことがあり.重症例では生命を脅かすことがあります。無菌性胆汁性腹水が良い状態で.吸収後に黄疸が出ることがあります。
(7) 癌：1944年にIrwinらが先天性胆管嚢胞の癌を報告して以来.学者がいくつかの診療記録を報告しているが.その発生率は2.5%～16.7%.腺癌は約77.9%～95%.変性癌は21%.扁平上皮癌は9%.未分化癌や腺扁平癌.chylomaなどは時々報告される程度である。嚢胞癌の原因は不明であり.いくつかの要因が関連していると考えられる。結石 結石：戸谷は嚢胞癌の症例を数え.嚢胞癌は胆石と関連していると推測しているが.その機序は不明である。慢性炎症。総胆管と肝内孤立性嚢胞の発癌率を比較したワッツは.前者の発癌率が高い理由を.胆汁液による長期間の刺激によるものと結論づけた。膵液にはリン脂質のアルコールAが.胆汁にはレシチンがリゾレシチンに分解されたものが含まれている。todaniは.49例の膀胱摘出標本のすべてに炎症性瘢痕組織および/または十二指腸上皮過形成があるとまとめている。flaniganは.嚢胞癌の25%に嚢胞性炎症性変化があると報告している。1962年.Geongeらは胆汁酸と発癌物質メチルコラントレンとの間に密接な化学的関係を証明し.1984年にはBullが胆嚢嚢胞患者の胆石から非嚢胞性患者には存在しない高発癌性変異原を抽出した。変異原はバクテリアによって代謝され.発がん作用をもたらす。todaniらは嚢胞性癌の世界的文献を収集し.57.1％の癌症例が内排水されていることを明らかにした。flaniganは総胆管嚢胞の癌症例の50％が4年以内に内排水されていると報告している。解剖学的異常。解剖学的異常：すでに述べたように.Miyano, Babbit, John, Arimaらは先天性胆管嚢胞拡張症の病態に膵胆道連接の異常があることを様々な方法で確認している。この異常は膵液の逆流を起こし.胆管上皮を刺激して腸上皮化生を引き起こす。(6）原発性癌：1964年.Asbbyは総胆管嚢腫の癌は原発性であるという考えを提唱した。腫瘍が嚢胞後壁に存在し胆管を圧迫し.総胆管開口部が不明瞭な症例を検討した結果.腫瘍が総胆管に発生し閉塞を起こし.先天的に弱い胆管の部分が伸展して総胆管嚢胞を形成した可能性があると結論づけた。また.この症例の病理所見では.総胆管の粘膜は無傷であった.つまり.実際には癌が原因で嚢胞が生じたと報告されている。この点については.さらに確認が必要である。
先天性胆管細胞癌は.原発性胆管癌と比較して.（1）発生率が高く.原発性胆管癌の20倍以上.（2）高齢者より若年者に多く.後者では40歳以上に多い.（3）前者は女性に多く（男女比1：2. 5）.後者では男性に多い。（4）前者では人種的な傾向が明らかで.アジア人に多く見られる。
2.肝臓病変
(1）肝硬変：生後1〜2ヶ月の母体で出現し.多くは複合胆管閉鎖症や先天性肝線維症に伴うものです。多くは門脈圧亢進症を併発し.予後不良です。
(2) 門脈圧亢進症：肝硬変.胆管嚢胞の圧迫.門脈の発達異常などによる。
(3) 肝性ビタミンD欠乏症：黄疸が長期間続き.腸胆汁の減少.脂肪の吸収障害により.ビタミンA欠乏症.ビタミンD欠乏症.骨粗鬆症になる。
3. 3.感染症・発熱 慢性胆嚢炎や肝膿瘍がほとんどで.死因のひとつとなる。
VII. 症状の治療
発作期間中の治療は.2～3日の絶食で胆汁や膵液の分泌を抑え.胆管の圧迫を和らげます。鎮痛のための鎮痙剤の塗布.感染の予防と制御のための抗生物質の3～5日間投与.それに対応した対症療法で症状の緩和が得られることが多い。頻度の高い発作と様々な合併症を考慮すると.迅速な外科的治療が望まれる。
膀胱十二指腸吻合などの膀胱空腸Roux-en-Y吻合は.胆管炎の再発.吻合部の狭窄.結石形成などの合併症が多く.後に膀胱空腸Roux-en-Y型吻合と腸管ループの逆流防止操作の様々なスタイルに変わりましたが.まだ膵胆道連脈の問題があり.したがって.術後にまだ胆管炎または膵炎の症状が出ています。しかし.膵胆道凝集の問題が残るため.術後に胆道炎や膵炎の症状が残り.再手術が必要になることもあり.術後の嚢胞壁癌の発生が繰り返し報告されています。そのため.現在ではほとんど使用されていません。