低血糖で入院した患者さん37名から
低血糖症は.血漿グルコース濃度の低下によって起こる臨床症候群の一種で.主に交感神経の興奮と脳細胞のグルコース欠乏によって特徴づけられる。 2001年1月から2011年1月までに当院に入院した低血糖症患者37例の臨床データをレトロスペクティブに分析し.以下のようにまとめた。 済南軍区総合病院内分泌科 蒋 兆順
1.臨床データ
1.1 患者さんの一般情報
このデータには.男性16名.女性21名.23歳から88歳の計37名が登録され.平均年齢は58±18.7歳であった。 糖尿病の既往が明らかな症例は19例（1型糖尿病1例）.高血圧症18例.冠動脈疾患11例.脳梗塞10例.腎不全5例.術後癌3例.下垂体腫瘍1例でありました。 喫煙歴のある症例は9例.飲酒歴のある症例は8例であった。
1.2 診断基準
低血糖症の診断基準[1]：低血糖症の典型的な症状（Whippleの3徴候）により.①低血糖症状②発作時の血糖値が2.8mmol/l以下③糖補給後速やかに低血糖症状が緩和できる.と判断される。 空腹時血糖が有意に低下しない少数の患者や非発作期の患者は.空腹時または吸収後低血糖の検査を数回行い.必要に応じて48～72時間の空腹時検査を行う必要がある。投薬中の糖尿病患者は.血糖値が3.9 mmol/l 以下であれば低血糖のカテゴリーに属する[2]。
1. 3 クリニカル・プレゼンテーション
低血糖症は.交感神経の過興奮と脳機能障害が主な臨床症状として現れるのが特徴である。 このデータ群では.動悸.胸の圧迫感.不安感.発汗.空腹感.手の震え.全身脱力感などの交感神経興奮症状が18例（48.65％）.めまい.頭痛.目のかすみ.意識障害.イライラ.昏睡.さらには痙攣などの精神神経症状が19例（51.35％）となっています。 その中で.一過性の滑舌不良を伴うものが1例.体の痙攣を伴うものが6例（2例は一次病院でてんかんと誤診）.イライラしているものが3例.意識不明のものが4例ありました。
1.4 低血糖の原因（表参照）
表：低血糖の原因分布
原因
症例数
割合(%)
糖尿病患者
19件
不適切な経口血糖降下薬の投与
スルフォニル尿素系血糖降下剤服用後.正常に食事ができない場合
5
13.5
51.35
原産地・成分が不明な独自の漢方薬・健康食品
4
10.81
スルホニルウレア系血糖降下剤 腎機能不全の場合
2
5.41
塩酸フェネルジンの長期使用について
1
2.70
インスリンの不適切な使用
インスリン注射後.食事ができない.または食事量が減った。
3
8.11
インスリンの過量投与
2
5.41
急性胃腸炎で.嘔吐や摂食量の減少がある場合
2
5.41
非糖尿病患者
18件
インスリノーマ
7
18.92
48.65
膵島B細胞過形成が疑われる高インスリン血症
2
5.41
反応性低血糖症
5
13.51
肝性低血糖症
1
2.70
左心不全と上部消化管出血の併発
1
2.70
原因不明（甲状腺がん手術後1例）
2
5.41
1.5 ラボテスト
低血糖発作時の血糖値は全例0.2〜3.6mmol/l，平均2.22±0.77mmol/l，糖尿病患者の血糖値は1.2〜3.4mmol/l，平均2.18±0.59mmol/l，糖化ヘモグロビンは5.7〜12.2%であった．
1.6 治療の観察
発症直後に血糖値の検査を行い.積極的にブドウ糖の補給を行った。 軽度から中等度の場合は50％ブドウ糖を経口投与し.重度の場合は直ちに50％ブドウ糖を60～100ml静注し.その後意識が戻り血糖値が正常値になるまで10％ブドウ糖液を静注し.必要に応じてデキサメタゾンを追加静注します。 血糖値は定期的に測定し.少なくとも24〜48時間追跡したところ.すべての患者さんの低血糖症状は消失しました。 インスリノーマの6例は手術で完治し.1例は高齢で手術を受けられず.1日数回の砂糖水の経口投与で維持した。
2 ディスカッション
低血糖症は複雑な病態を示す救急疾患であり.低血糖症が長期に繰り返されると脳血管障害や心筋梗塞を誘発し.重篤な場合は死亡に至ることもある。 低血糖症の原因は多岐にわたるが，本稿では過去10年間に当院に低血糖症と診断されて入院した37例の臨床データを解析し，主な原因としてインスリノーマ，薬物性低血糖，反応性低血糖，心・肝・腎不全，急性感染，食事摂取不足があげられた． このうち.薬物性低血糖は主に糖尿病患者さんで発生します。 インスリノーマは.器質性低血糖の最も一般的な原因であり.腫瘍は主に膵臓に存在する。 インスリノーマは家族性で.副甲状腺腺腫や下垂体腫瘍を併発することがあり（1名の患者さんは下垂体腫瘍を併発）.外科的切除が主な治療となります。 また.糖尿病性胃不全麻痺は.主に胃の運動障害.食物の排出に影響を与える胃排出の遅延.血糖降下薬の薬物動態に関連して.食物の吸収とインスリン分泌（特に自己インスリン）のタイミングが生理的に同期しないため.低血糖を引き起こすことも文献で報告されている[3]。
糖尿病は低血糖を引き起こす重要な危険因子である。 現在.DCCTやUKPDSなどの大規模な臨床試験により.厳格な血糖コントロールが糖尿病の慢性血管合併症の発生を有意に減少させることが示されています。 しかし.厳格な血糖コントロールは.低血糖の発生率を著しく高めることが分かっています。 集中的なインスリン治療により.重度の低血糖が3倍に増加するという研究報告があります[4]。 このデータでは.糖尿病患者19名.51.35％が低血糖であり.これが低血糖の最も重要な原因となっている。 そのうち.経口血糖降下薬の不適切な使用は11件（起源・成分不明の独自の漢方薬・健康食品の服用4件.塩酸フェネルジンの服用1件.スルホニルウレア系血糖降下薬の服用後に正常な食事ができない4件.腎不全2件）.インスリンの不適切な投与5件（インスリン過剰投与2件.インスリン注射後に正常な食事ができない・食事量が減った3件）であった。 糖尿病患者における低血糖の主な原因は薬原性低血糖であった。
また.低血糖の発生には年齢も重要な危険因子である。 このデータの患者の年齢は23歳から88歳であり.高齢者が最も多い（60歳以上18例）。 高齢の糖尿病患者における低血糖の発生率は.年齢が上がるにつれて増加する傾向があることを示した研究[5]もあります。 高齢者に低血糖が多いのは.（1）高齢者の体の調節機能が低下し.低血糖に鈍感で.血糖が低くなると植物性神経障害が交感神経を興奮させられず.血糖上昇ホルモンの分泌が間に合わない.（2）グルカゴンやアドレナリンに対する高齢者の反応が低下する.（3）年齢とともに高齢者の肝臓・腎臓の生理機能が低下し肝グルコース同化能が低下するなどの理由が関係していると思われます。 低血糖が起こると.血糖に変換されるグリコーゲンが足りなくなります。 糸球体率濾過の低下により.インスリンや血糖降下剤のクリアランス速度が低下し.低血糖のリスクが高まる.④高齢者は服薬コンプライアンスが悪く.記憶力の低下や血糖降下剤に関する知識が不十分で.血糖降下剤の用量や種類を無断で増量しやすい.など。
本データでは.経口血糖降下薬の不適切な使用による低血糖症患者全体の36.36％を占める4例の起源・成分不明の独自漢方薬・健康食品の自己投与による低血糖症があり.4例とも高齢糖尿病患者（72～80歳）で.いずれも過去3年間の事例で.低血糖症の原因や危険性.血糖降下薬の特性について十分理解しておらず.悪徳業者の誤ったプロパガンダに耳を傾けがちになった。 彼らは.悪徳業者の誤った宣伝文句に耳を傾け.糖分を下げるために出所も成分も不明な「自然薬」や「健康食品」を盲目的に購入しがちで.症状を遅らせるだけでなく.低血糖などの緊急事態につながりやすく.命にかかわることもあります。 したがって.広告商品の増加に伴い.臨床医は糖尿病患者.特に高齢者に対する糖尿病と低血糖に関する教育を強化し.糖尿病患者の疾患に対する意識を高め.糖尿病患者の低血糖の発生を抑えるために必要な科学的予防策と管理策を採用する必要があります。