欧州リウマチ連盟（EULAR）の痛風治療に関するエビデンスに基づく勧告や.中国の多くのリウマチ専門医による論文では.いずれも痛風治療の原則.方法.重要性に言及しており.その中でも痛風治療に不可欠な尿酸降下療法は非常に重要な役割を担っています。 近年.尿酸降下療法の新しい考え方や方法が出てきているので.同業者の注意を引くためにも.改めて痛風の尿酸降下療法を論じ.強調する必要があると思います。 痛風の生化学的基盤は高尿酸血症である。 高尿酸血症が持続すると.積極的にコントロールしないと.一方では急性関節炎や再発性関節炎を.他方では尿路閉塞や腎不全を引き起こす尿路結石（血中尿酸が正常な人の3倍多い）.尿酸腎症が引き起こされることがあります。 また.尿酸は体内でプロオキシダントに変換され.レニン・アンジオテンシン系を刺激するだけでなく.内皮型一酸化窒素の放出を阻害し.腎臓などの血管の収縮.血圧上昇.動脈硬化や冠動脈疾患.脳血管疾患などの原因となることがある。 したがって.血中尿酸値のコントロールは痛風患者の予後に関係し.その治療の要となるものです。 痛風の治療概念に「treat-to-target」戦略が導入されました。 性別.人種.年齢に関係なく.6.8mg/dl（405umol/L）で結晶が析出するため.血中尿酸の最適管理目標値は6.0mg/dl（360umol/L）以下とされています。 ただし.痛風結石の多い慢性痛風患者に対しては.痛風結石の溶解を促進するために.管理目標値を4mg/dl以下にする必要があります。 治療期間中は.定期的にモニターする尿酸値に応じて尿酸降下薬の量を調整し.血中尿酸値を常に目標値内に保つことで.新たな痛風石の形成を止め.既存の石を徐々に溶かしていくことが必要です。 この「標的治療」は.痛風を「治す」可能性がある。 尿酸降下治療のタイミングは早いに越したことはなく.目に見える痛風結石や慢性痛風性腎症.X線検査で関節破壊が確認されてから尿酸降下治療を始めるのでは遅く.現在では尿酸降下治療の開始時期として急性関節炎発症頻度を≧3回/年→≧2回/年に変更すべきとの意見が多く.近年デュアルエナジーCTが臨床応用されて顕微鏡的痛風結石の検出感度・特異性が大幅に改善されたことから.尿酸降下治療の開始時期は≧2回/年.≧3回/年.≧2回/年となっています。 近年.デュアルエナジーCTの臨床応用により.微小な痛風結石の検出感度と特異性が大幅に向上し.尿酸降下療法の早期開始が容易になりました。 無症候性高尿酸血症は.尿酸降下療法が全く効かないわけではありません。 痛風の家族歴があり.食事管理にもかかわらず血中尿酸値が714μmol/L (12mg/dl) 以上および/または24h尿酸値が1100mg (6.545mmol) 以上ある場合は.積極的に尿酸降下を行うことが必要であると考えられます。 しかし.関節炎の急性発作は.尿酸降下薬の追加を開始する時期ではなく.発作を長引かせないために急性発作が完全にコントロールされるまで（通常は終了後3〜6週間）待ちますが.すでに安定量の尿酸降下薬を使用しているときに別の急性発作が起こった場合は中止しないことです。 明らかな間隔のない慢性痛風石痛風発作に対しては.非ステロイド性抗炎症薬やコルヒチンとともに.できるだけ早く尿酸降下薬を追加します。 3.尿酸降下薬の種類を慎重に選ぶ 尿酸降下薬は.尿酸排泄を促進するもの.尿酸合成を抑制するもの.尿酸異化を促進するものの3つに大別される。 尿酸排泄剤にはベンズブロマロン.プロベネシド.ベンゾスルホン.尿酸合成阻害剤にはアロプリノール.フェブキソスタット.尿酸異化剤にはラスブリカーゼ.ペグロチカーゼなどがあります。 60歳未満で腎機能が正常または軽度障害（Ccr＞50ml/min）.痛風結石や腎結石がなく.通常の食事で24時間の尿酸値が700mg（4.167mmol）以下の患者には.尿酸解毒剤を選択する。 中等度以上の腎機能障害（Ccr25 ml/min ）のある患者には.より安全に使用することができる。 HLA-B58陽性.慢性腎臓病.サイアザイド系利尿薬を服用している患者にアロプリノールを使用する場合.死亡率が20％であるため.過敏性症候群の可能性に注意すること。 発疹だけでアロプリノールに耐えられない場合は.アロプリノールの活性代謝物であるオキシプリノールを服用するか.フェブキソスタットに変更する減感作療法が可能である。 フェブキソスタットは.昨年2月に米国FDAから承認された薬剤で.プリン体様のコア構造を持たないため.主にアロプリンに対するアレルギー.不耐症.治療失敗の方に適しており.より強い尿酸生成抑制作用を有しています。 効果的です。 例えば.痛風結石を有する重症痛風患者にポリエチレングリコールウリカーゼを6ヶ月間投与したところ.42％の患者が血中尿酸値の目標値を達成し.13週目と25週目にはそれぞれ20％と40％の患者が痛風結石を完全に消滅させることができました。 しかし.これらの薬剤の最大の問題点は.抗原性が高く.アレルギーを起こしやすいことと.静脈注射が必要なことである。 腎不全の場合.アロプリノールの代わりに.またはこれらの薬剤を併用することができる。 臨床的には.痛風患者の併存疾患に応じて「二刀流」の薬剤を選択することが望ましいとされています。 高血圧症の痛風患者さんには.国内外の試験で尿酸降下作用と降圧作用を併せ持ち.安全性が高く.尿結晶の生成を増加させずに尿のpHを上昇させるクロサルタンやアムロジピンが選択されます。 また.第三世代のカルシウム拮抗薬であるアムロジピンは.尿酸降下作用と降圧作用を併せ持ち.シクロスポリンAによる腎移植後の高尿酸血症において尿酸値を有意に低下させることが可能です。 高脂血症患者には.脂質低下作用と尿酸低下作用を有するフェノフィブラートとアトルバスタチンのいずれかを選択し.前者はトリグリセリド上昇の主な患者に対して.後者はコレステロール上昇の主な患者に対して投与されます。 フェノフィブラート200mg/日を3週間.160mg/日を2ヶ月間投与すると.それぞれ血中尿酸を19％.23％減少させることができます。 また.フェノフィブラートには抗炎症作用があり.尿酸を下げると痛風の急性発作を誘発しにくくなると言われています。 しかし.これらの「ダブルパンチング」薬は.尿酸降下作用が比較的弱い。 難治性高尿酸血症の場合.単剤で効果がない場合は.クロキサシンとフェノフィブラートと尿酸合成阻害薬.尿酸排泄促進薬と尿酸合成阻害薬など.作用機序の異なる薬剤を組み合わせて使用することができる。 尿酸値の低減効果が高いほど.痛風の発作が頻発し.特に治療開始後1年間は発作を誘発する危険性が高くなります。 (例えば.米国FDAのガイドラインでは.アロプリノールは100mg/日から開始し.最大800mg/日まで徐々に増量することが推奨されています。 (2) 非ステロイド性抗炎症薬又はコルヒチンの併用：6カ月を超えない範囲で.少なくとも4～6週間は継続投与すること。 しかし.それにもかかわらず.尿酸降下剤を服用している患者の約70％が痛風関節炎の発作を起こす可能性がある。 (3) フェノフィブラートなどの弱い尿酸降下薬の選択：フェノフィブラートは尿酸を下げても痛風の急性発作を起こすことは少ないので.血中脂質が高い痛風患者にはフェノフィブラートから始めるのが適切である。 尿酸減少の治療では.食事管理.禁酒・禁水.炭酸水素ナトリウムやアセタゾラミド（心不全のある人は後者）などのアルカリ剤の追加など非薬物療法も重視し.尿酸を増やす利尿剤は中止すべきとされています。 アルカリ性薬剤の投与量は.尿中pHに応じて増減し.尿中pHを6.2〜6.8に保つようにする必要があります。