男性不妊症の検査と診断

by Specialist

第二節 男性不妊症の検査と診断
1.男性疾患の病歴 済南軍区済南総合病院泌尿器科 劉軍国
1.男性不妊症を診断する場合.患者は不妊症関連の病歴を詳しく理解し.過去の生殖歴.避妊法の使用状況.結婚性生活の頻度と時間を詳細に記録する必要がある。
2.男性機能不全の不妊患者を診断する場合.患者の勃起機能と射精機能を十分に理解する必要がある。 性交時に性的刺激があるかどうか.患者が性的刺激の意味を本当に理解しているかどうかを知る必要がある。 自然勃起.夜間勃起.朝勃ちがあるかどうか.勃起の程度と時間を調べる。 勃起後に陰茎を膣に挿入できるかどうか.射精は膣に挿入する前か後か.陰茎を繰り返しポンピングすることで快感や射精が得られるかどうか.射精時に不快感があるかどうかを調べる。 勃起機能の評価には.国際勃起機能指数（IIEF）を用いることができる。
3.泌尿生殖器感染症.性感染症.ムンプス睾丸炎の既往歴について質問する。 会陰部痛や尿道症状を伴う不妊症の場合.前立腺炎が疑われるときは.会陰部痛や骨盤痛の性状.特徴.部位.排尿異常などの症状について詳しく問診し.治療の経過や再発について知り.患者の心理状態やQOLへの影響の程度を評価し.米国国立衛生研究所が開発した慢性前立腺炎症状目録（NIH-CPSI）の適用を勧めて実施する。 評価。 両側精巣上体炎の既往があり.精子がない場合は.精巣上体管の閉塞を示唆する。
4.患者の発育歴を注意深く聞き.陰睾の既往があるかどうか.精巣下垂の固定があるかどうか.手術の時期を調べる。 思春期がいつから始まったか.遅れはないか.あるいはなかったかを調べる。 男性乳房の女性化の既往があるかどうかを調べる。
5.患者の過去の手術歴を知る。 膀胱頸部の手術は逆行性射精を引き起こす可能性があります。後腹膜のリンパ節郭清は交感神経を傷つけ.非射精や逆行性射精を引き起こす可能性があります。ヘルニア修復中に精管を誤って損傷したり.精巣への血液供給が遮断されたりする可能性があります。脊髄空洞症の手術などの陰嚢手術は精管や精巣上体に損傷を与える可能性があります；
精巣の損傷や精巣捻転は.精巣の萎縮につながる可能性があります。
6.3ヶ月以内に精液検査異常や全身疾患の既往がないか確認する。
7.薬歴.職場環境.喫煙歴を知る。
8.患者の家族歴を知り.女性の生殖能力の評価に注意する。
2.身体検査
1.男性不妊患者には.不妊症に関連した異常や奇形を特定するために.包括的な身体検査を行うべきである。
2.患者の体調と男性の性徴を評価する。
3.陰茎を検査し.低浸透圧症や重度の陰茎湾曲症があるかどうかを判断し.強直症の有無を指摘する。
4.陰嚢内容物の検査は.患者の陰嚢が十分にリラックスできる暖かい部屋で行う。 触診は精巣外腫瘤の有無を判断するために行う。 精巣容積は.精巣マネキン.校正器.精巣測定板.超音波検査を用いて測定することができる。 精巣上体に異常がないか触診する。硬い結節や嚢胞状の精巣上体拡張が触診された場合は.精巣上体管閉塞の可能性を示唆する。
精巣嚢腫や精巣上体嚢腫はしばしば触知されるが.精巣上体閉塞とは関係ない。
5.精管の有無と異常部位を確認するために精管を触診する。
6.精索の検査で精索静脈瘤の有無を判断する。 軽度の精索静脈瘤（グレードI）はバルサルバテスト時にのみ触診が可能です。中等度の精索静脈瘤（グレードII）は立位で触診が可能ですが.観察することはできません。
7.直腸触診で前立腺の大きさ.質感.結節の有無を評価し.前立腺の上にある精嚢の嚢胞性拡張の有無に注意する。 直腸触診は.疼痛の原因が会陰部.直腸.神経障害.前立腺のその他の障害に由来するものかを特定するのに有用である。 必要であれば.前立腺をマッサージして前立腺液（EPS）を採取し.ルーチン分析と細菌培養を行う。

男性不妊症の診断と治療の大原則

結婚後1年以上避妊をせずに同棲し.出産に至らなかったカップルで.男性パートナーに原因がある不妊症を男性不妊症といいます。 また.不妊の原因が男女両方にある場合もあります。 男性不妊の診断と管理は.エビデンスに基づいた医療の原則に従うべきである。 不妊症の診断と治療には.治療の費用と利益を考慮し.両方のパートナーが関与すべきです。
1.原因を明確に診断し.原因に対する治療を行う。
2.原因不明の場合は経験的治療を選択することもある。
3.治療方針の選択にあたっては.まず.ダメージの少ない方法［子宮内人工授精（IUI）または通常の体外受精］を選択し.次に.より複雑で.費用がかかり.ダメージの大きい方法（顕微授精や精巣生検など）を選択すべきである。
WHOの分類による男性不妊の具体的な対処法
(I) 男性性機能障害
男性の性機能には.性的興奮.陰茎の勃起.陰茎の膣への挿入.オルガスム-射精.性的満足の5つのリンクがあり.これらのリンクのいずれかに起こる障害を性機能障害と呼ぶ。
【臨床症状】
1.勃起障害には.勃起不全（ED）と異常勃起が含まれます。
2.射精障害には.早漏.非射精.逆行性射精などがあります。 非射精は.性交は正常だが.オーガズムに達することができず.射精に至らないことを示す。 逆行性射精は.性交やオーガズムは正常であるが.精液が体外に射出されず.性交後の尿から精子が検出される。
3.性欲障害には.性欲減退.性欲嫌悪.性欲逆転.性感障害（性交痛.オーガズムの欠如など）が含まれます。
【治療方針】
1.不妊症の主な原因が勃起障害（ED）である場合.中医協男性分科会が策定した勃起障害診断・治療ガイドラインに基づき.第3の治療方針に従って治療することをお勧めします。
2.不妊症
(1)器質的.精神的な原因を評価し.原因に対する治療を行う。
(2) 効果がない場合は.マッサージ器や経直腸ツボ刺激装置で精子を採取した後.AIHを行うことが望ましい。
(3) AIHが失敗した場合や精液の質が悪い場合は.体外受精や顕微授精を選択することもある。
(4)上記の方法がすべて失敗した場合は.精巣上体.精管.精巣精子回収による顕微授精が望ましい。
3.逆行性射精
(1)αアドレナリン作動性交感神経刺激薬で治療できる。
(2)効果がない場合は.AIHや体外受精のためにオルガズム後にアルカリ化尿で精子を採取したり.顕微授精のために精巣・精巣上体穿刺で精子を採取する。
（Ⅱ）免疫学的不妊症
【臨床症状】
1.精液検査により.運動精子の少なくとも50％が免疫ビーズに包まれていることが判明する。
2.抗体生物学的検査.精子-子宮頸管粘液接触試験.in vivo性交後ホシ試験.またはin vitro精子-子宮頸管粘液接触試験で確認される。
【治療方針】
1.精子に異常がある場合.精索静脈瘤.感染症.不完全閉塞などの関連因子を治療する。
2.原因が不明な場合は.AIHを選択する。
3.AIH治療で2～3周期妊娠しない場合.または重度の乏精子.弱い精子.異常精子がある場合は.体外受精または顕微授精を推奨する。
(C) Unexplained Infertility
[Clinical Presentation]
1.不妊期間が短く（2< span="">年）.女性パートナーの年齢が32< span="">年
1の場合。span=””>years の場合.期待治療を行うことができる。
2.不妊期間が2年以上の場合.またはパートナーの女性の年齢が32歳以上の場合.または期待的治療が失敗した場合は.粗排卵とAIHを使用することができます。
3.AIH治療が2〜3ヶ月間妊娠に失敗した場合は.体外受精または顕微授精をお勧めします。
(D) 純粋精漿異常
【臨床症状】
1. 物性.生化学.細菌含量.白血球数.精液凝集能に異常がある。
2.混合抗グロブリン反応（MAR法）または同時免疫ビーズ試験が陰性である。
3.副生殖腺感染症やその他の疾患があるかどうか判断できない。
【治療の原則】
1.まず女性因子を評価する。
2.精液処理後のAIH治療。
3.効果がない場合は体外受精とその派生技術を採用する。
(E) 医学的不妊症
薬理学的.外科的要因による不妊症は医学的不妊症とされる。
[臨床症状]
生殖機能に悪影響を及ぼす可能性のある薬剤の使用歴や手術歴。
[治療の原則]
1.可能な限り.生殖機能に影響を与える薬剤に置き換える。
2.放射線治療や化学療法を受ける前に精子バンクで精子を凍結保存する。
3.パイプカットされた患者にはマイクロサージェリーによるパイプカット術を行う。
4.精管切除に失敗した場合は.特発性無精子症または特発性乏精子症として治療するが.遺伝子スクリーニングは行わない。
5.精管切除後の顕微授精に失敗した後の再手術も考慮に値する。
6.精液の質に基づいた特発性不妊症の治療。
(6)全身的原因
【病因】
1.精子異常は次のような全身的要因と関連している。 全身疾患.過度の飲酒.薬物乱用.環境要因など。
2.過去6ヶ月以内の高熱や毛様体不動症候群など。
【治療の原則】
1.既存の病気を治療し.アルコールや薬物の乱用を避け.悪い習慣を正す。
2.効果がない場合は.特発性不妊症に準じて治療する。
3.毛様体不動症は電子顕微鏡で確認することができます。 遺伝カウンセリングを行った上で顕微授精を行う。
（Ⅶ）先天異常または遺伝的異常
陰睾や精巣下垂不全を伴う無精子症.染色体核型異常.先天性精管欠損症.その他の先天異常。
【臨床症状】
1.陰嚢内に精巣が存在しない.または存在しない停留精巣.少なくとも片側の精巣が触知できない.精巣への外傷歴が合併の有無にかかわらずあり.睾丸摘出歴がない。
2.クラインフェルター症候群またはそのキメラ型であるY染色体微小欠失の核型異常。
3.先天性両側精管欠如または低形成精液<2 ml.pH <7;身体検査で触知可能な精管（両側）がない。
【治療の原則】
1.停留精巣
(1)思春期を過ぎて32歳未満の場合は.停留精巣の手術を行う。
(2)32歳以上でも精巣が下降していない場合は.（少なくとも無精子症や重度の乏精子症の患者には）精巣生検を行い.精巣の非浸潤がんの可能性を除外する。
(3) 精索静脈瘤や感染症などの併存する原因を治療する。
(4)精液の質によっては特発性不妊症として治療する。
2.染色体核型異常
(1)クローン症候群やそのキメラ型でY染色体が欠失した場合.重度の乏精子症.精子無力症.精子異常症であれば.精液中の精子や精巣穿刺で採取した精子を用いて顕微授精治療を行う。
(2)子孫に遺伝する可能性のある遺伝子異常が存在するため.手術前に患者夫婦に詳細なカウンセリングを行う必要がある。
(3)子孫の遺伝的リスクによっては.選択的PGDが可能である。
(4)精子がない場合は.性的AIDや養子縁組が勧められる。
3.精管
(1)精管のある患者では.線維嚢胞性病変のスクリーニングは任意である。
(2) 遺伝カウンセリングの後.精巣穿刺または精巣上体穿刺を行い.顕微授精のための精子を採取する。
(3)夫婦双方に遺伝的欠陥がある場合は.Sexual PGDを考慮することができる。
(4)神経異常や代謝異常のような他の先天性疾患は.遺伝パターンと子孫への伝播リスクを十分に考慮した上で.PGDと出生前診断を推奨すべきである。
（viii）二次性精巣障害
ムンプスによる睾丸炎.またはその他の精巣障害の原因による精子異常。
[臨床症状]
少なくとも1つの精巣の容積が15ml以下であるか.または精巣が触知できない。
【治療方針】
精液の質にもよるが.特発性不妊症として治療する。
（Ⅸ）精索静脈瘤性不妊症
【臨床症状】
1.精索静脈瘤（触知可能または不顕性）は.精液パラメータに異常がある場合にのみ不妊症の原因となる。
2.精索静脈瘤があっても精液検査が正常であれば.この時点では精索静脈瘤は不妊症の要因ではなく.原因不明の不妊症と考えられます。
【治療方針】
1.潜在性精索静脈瘤と第1度精索静脈瘤の場合は.さらに補助的な検査が必要です。
2.精索静脈瘤の手術が成功してから12～24ヶ月経っても妊娠しない場合は.精液の結果から特発性不妊症として治療します。
3.精索静脈瘤の手術治療は.以下のような合併症がある場合.最終的な妊娠への効果は限定的です。
(1) 精巣容積が（肉眼的に）減少している潜在性精索静脈瘤および第1度精索静脈瘤（30ml未満）。
(2) 閉塞性無精子症の疑いがあるが.精巣容積が正常でFSHも正常な無精子症症状。
(3) FSH上昇を伴う無精子症。
(J) 男性性腺付属器感染症
【臨床症状】
1.尿路感染症.精巣上体炎.性感染症の既往歴。
2.身体所見では.精巣上体の肥厚や圧痛.精管の肥厚.直腸検査所見の異常を認める。
3.前立腺マッサージ後の尿に異常がある。
4.細菌培養で病原菌が検出される.またはクラミジア・トラコマティスやマイコプラズマ・リスレチカムの培養結果が陽性である。
5.精液パラメーターの異常。
【治療の原則】
感受性の高い抗生物質による治療。 精液の質に異常が残る場合は.特発性不妊症として治療する。
（XI）内分泌因子
内分泌に起因する不妊症は.しばしば性腺機能低下症として現れる。
[臨床症状]
FSHが正常または低下している患者.テストステロン値が低い患者.および/またはPRLが持続的に上昇している患者。
【治療方針】
1.性腺刺激ホルモン分泌不全性性腺機能低下症の治療はゴナドトロピンで行う。
2.高プロラクチン血症の診断が明らかな場合は.ブロモクリプチンなどのドパミン作動薬を使用し.下垂体性プロラクチノーマがある場合は.必要に応じて外科的治療を行う。
3.必要に応じてアンドロゲン療法を行う。
4.治療後も乏精子症や無精子症が続く場合は.体外受精（IVF-ET）や顕微授精（ICSI）を行う。
5.治療に失敗した場合は.AIDまたは養子縁組を行う。
（XII）特発性乏精子症
【臨床症状】
1.これまでの診断のいずれにも当てはまらず.性機能および射精機能は正常である。
2.精子濃度が20X106/ml未満
【治療方針】
1.血清FSHが正常であれば.タモキシフェンなどの抗エストロゲン療法を行う。
2.精液の状態により.AIHなどの生殖補助医療を選択する。
（XIII）特発性微弱精子症
[臨床症状]
精子密度は正常であるが.前進精子の割合が検査室の基準値より低く.精液の再検査（当日または数日後）でも同様の結果が得られ.他の診断と一致しない場合。
【治療の原則】
1.精子処理後のパラメータに応じて.AIHまたは他の生殖補助医療技術を選択する。
2.受精を繰り返してもうまくいかない場合は.ドナー人工授精や養子縁組を勧める。
(xiv) 特発性奇形精子症
【臨床症状】
精子密度.生存率は正常であるが.精子形態正常率は基準値より低く.他の診断に合致しない。
【治療の原則】
1.精子奇形率が中等度の場合.AIHまたは体外受精を試みる。
2.AIHまたは体外受精が繰り返し失敗する場合.または重度の精子無力症の場合.系統的な遺伝子評価と遺伝カウンセリングの後.顕微授精を選択する。
3.体外受精が繰り返し失敗する場合.ドナー受精または養子縁組を推奨する。
(xv) 特発性陰精子症
[臨床症状]
日常精液検査で精子は検出されないが.遠心沈殿で精子が検出されることがあり.他の診断には当てはまらない。
【治療方針】
総合的な遺伝学的評価とカウンセリングの後.精子を用いた顕微授精を行う。
(xvi) 閉塞性無精子症
【臨床像】
1.精液検査では無精子症であるが.精巣生検では精細管での精子形成は正常である。
2.また.以下の条件がある：
(1) 精巣生検標本中に精子が存在する。
(2) 精巣容積が30ml以上.または片側で15ml以上である。
(3) 血清中のFSHは基本的に正常である。
(4) 他の診断と一致しない。
【治療方針】
1.陰嚢鏡視下手術を行い.顕微鏡下再疎通術を試みる。
2.遺伝子診断とカウンセリングの後.精巣上体精子または精巣精子を用いた顕微授精を行う。
3.治療が失敗した場合は.養子縁組の上でドナー精子による人工授精を勧める。
(xvii) 特発性無精子症。
特発性無精子症と診断されるのは.無精子症の原因が不明なためである。
【臨床症状】
1.血清FSHの上昇。
2.精巣容積≦30ml.または片側精巣容積≦15ml。
3.精液遠心分離で精子が検出されず.精巣生検でも精子が検出されない。
4.他の診断を満たさない。
【治療の原則】
1.特発性.完全精子形成・成熟障害.または支持細胞のみ症候群（精子形成異常症）で.現時点で治療が不可能な場合は.ドナー人工授精や養子縁組を行う。
2.限局した精細管に限局した精子形成がある場合や.精細管の一部に正常な精子形成がある場合は.系統的な遺伝学的評価と遺伝カウンセリングを行った上で.精巣精子を用いた顕微授精（ICSI）を行う。
3.精母細胞または精母細胞核を用いた顕微授精は.特異的無精子症の患者において実験的価値がある。