専門家グループは.禁忌でない限り.腎炎を伴うすべてのSLE患者において.基本治療としてヒドロキシクロロキンの使用を推奨しています（証拠レベル：C）。 この結論は.プラセボに切り替えたSLE患者に比べ.ヒドロキシクロロキンの継続使用により再発率が低いことを示した前向き研究（17）に基づくものです。最近の横断的および前向き研究のデータ（18.19）でも.ヒドロキシクロロキンで治療したSLE患者において腎病変などの疾患の進行が著しく減少していることが報告されています。 また.ヒドロキシクロロキンの使用は.SLEにおける血栓症関連イベントを減少させます（20,21）。 24時間尿蛋白定量が0.5g以上（または同等の即時尿蛋白／クレアチニン比）のループス腎炎患者はすべて.糸球体内圧を下げるRAS拮抗薬の使用が必要です（非糖尿病性腎症.証拠レベル：A）。 非糖尿病性腎症患者では.ACEIまたはARBアナログの使用により.尿蛋白値が約30％低下し.血中クレアチニン値の上昇とESRDへの進行が著しく遅延します（22）。 これらの薬剤は妊娠中の患者さんには禁忌です。 ACEI/ARB併用療法には賛否両論がある。 CKD患者の腎機能保護において.ACEIまたはARB療法は.カルシウム拮抗薬および利尿薬単独療法より優れている（24）。 パネルでは.130/80mmHg未満を目標に高血圧のコントロールに細心の注意を払うことを推奨しています（非糖尿病性腎症.エビデンスレベルA）。 推奨される目標は.前向き研究およびメタ分析に基づくものです。 これらのデータは.この目標値が.より高い血圧目標値やコントロール不良の場合と比較して.腎症の進行遅延と強く関連していることを示唆している。 また.LDLが100mg/dlを超える患者にはスタチン治療を推奨している（エビデンスレベルC）（25）。 糸球体濾過量＜60ml/分/1.73m2（血中クレアチニン値＞1.5mg/dlまたは133umol/Lに相当）は動脈硬化進行の危険因子であることに注意してください（22）。 SLE自体も動脈硬化進行の非独立危険因子です（26）。 最後に.活動性または過去のループス腎炎の妊娠可能年齢の女性は.病気と治療に関連した妊娠の危険性についてカウンセリングするよう勧告されています。 (エビデンスレベルC） IV：ISNクラスIII/IVループス腎炎患者における寛解導入療法の推奨 作業部会は.モルテマクロリムス（MMF）（1日合計2～3g経口投与）またはグルココルチコイド併用シクロホスファミド点滴療法（エビデンスレベルA）を推奨した（図 2）。 MMFの長期試験はCYCの長期試験ほど多くはありません。データによると.MMFの1日総量3gで導入療法を6ヶ月間行い.その後低用量のMMFを3年間維持することで良好な結果が得られています。 ループス腎炎のMMFとグルココルチコイドの効果を比較したAspreva Lupus Management Study（ALMS）試験では.白人.アジア人.その他の民族（主にアフリカ系アメリカ人.ラテンアメリカ人）で同様の効果が認められました。 タスクフォースは.アジア人において非アジア人と同等の効果を得るためには.MMFの投与量を少なくする必要があることを示唆しました（エビデンスレベルC）。 したがって.内科医は.非アジア人は1日3g.アジア人は1日2gの最大投与量を目指すべきである。最近の研究では.台湾人に対する低用量治療が良好な反応を示すことが示された。 ループス腎炎のアフリカ系アメリカ人やラテンアメリカ人は.白人やアジア人に比べて.シクロホスファミドの静脈内投与にあまり反応しないというエビデンスがあります。 アフリカ系アメリカ人やラテンアメリカ人の場合.MMF/ミコフェノール酸（MPA）が寛解を導くための最初の選択肢になるかもしれません。 MMFの正確な投与量は臨床状況に依存します。グレードIII/IVで細胞原性半月体形成がなく.タンパク尿や血中クレアチニン値が安定していないアクセス不能な腎臓病変の患者では.タスクフォースは1日総量2gと3gの両方を許容できると考えていますが.グレードIII/IVで細胞原性半月体がありタンパク尿や最近著しくクレアチニン値が上がった患者では.1日総量として 3gの方が有益です。 MPAや腸溶性メスカリン・ナトリウムはMMFよりも吐き気や下痢を起こしにくいというエビデンスがありますが.これも議論の余地があり.正確な等量は確立されていません。 他のMMF製剤を用いた試験も進行中です。 MMFとMPAはループス腎炎の寛解導入において同等と思われ.MPAの1日総量1440〜2160mgはMMFの1日総量2000〜3000mgとほぼ同等とコア専門家会議は勧告しています。 MMFの活性を測定すべきとする研究者がいます。 血清中ピーク濃度（投与1時間後）および代謝物MPAのトラフ濃度を測定し.SLEの治療指針としています。 しかし.血中濃度のモニタリングについて推奨できるような十分なデータはまだありません。 タスクフォース委員会は.2種類のシクロホスファミド静注療法を推奨しました。1）低用量の「ユーロループ」シクロホスファミド（500mgを2週間ごとに計6回静注）.および毎日のアザチオプリン（AZA）経口投与または毎日のMMF経口投与によるメンテナンス（証拠レベルB）.2）高用量の「ユーロループ」シクロフォスファミドの静注（1回につき500mg）.および高用量のシクロホスファミドの静注によるメンテナンス。 シクロホスファミド（500-1000mg/m2を月1回点滴静注.計6回）.MMFまたはAZA維持療法（レベルA）（図2）。 これまでの研究で.腎臓病の発生を防ぐには.月1回計6回の投与から始めて.四半期ごとに計2年間.30カ月間のシクロホスファミド大量静注療法（「IHI」レジメン）が.6カ月間の短期間レジメンより有効であることが示されています。 しかし.今日では3〜6ヶ月以上のレジメンとAZAまたはMMFの維持療法がより多く.長期的に良好な有効性を示しています。 シクロホスファミドの連日経口投与と高用量静脈内投与を比較した限られたプロスペクティブ試験で.同様の有効性と毒性が示されています。 シクロホスファミドで治療する場合.コア専門家委員会は.北京の西欧または南欧系の白人に低用量の「ユーロループス」シクロホスファミド静注を推奨しています（証拠レベルB）。 欧州の試験患者においては.低用量と高用量は有効性において同等であり.低用量群では重篤な感染症の発生が少なかった。 低用量と高用量のレジメンは.非白人の民族集団では比較されていません。 低用量と高用量のレジメンを比較した10年間の追跡調査では.ループス腎炎の再燃.末期腎不全.クレアチニン増加の割合は同等であった。 タスクフォース委員会は.免疫抑制療法と併用して高用量の静脈内ホルモンショック（パルスIVグルココルチコイド）（500-1000mgメチルプレドニゾロン1日3回）を行い.その後.毎日経口ホルモン（0.5C1mg/kg/d）を行い.病気のコントロールに必要最小限の漸減を行うことを推奨した(C) グレードCのエビデンス)。 高用量ホルモンショックによる初期寛解導入療法は.専門家の意見に基づいて推奨されている。最近の前向き研究では.初期治療時に高用量ホルモンショック（メチルプレドニゾロン750mg/d×3）を適用したものもあれば.そうでないものもある。 腎炎や腎外症状は個人差が大きいため.ホルモン投与量の減量を具体的に示すには十分なデータがありません。 メチルプレドニゾロンの月1回投与とシクロホスファミドの月1回静脈内投与の有効性については.一貫した結果が得られていません。 長期追跡調査により.月1回のメチルプレドニゾロン静注とシクロホスファミド静注の併用は.シクロホスファミド静注単独より有益であることが示唆された。 AZAはループス腎炎の治療に使用されていますが.タスクフォースパネルは寛解導入療法に選択すべき薬剤として推奨していません。 ある研究では.AZAはシクロホスファミドと標準量のグルココルチコイドを併用した場合よりも寛解を誘導する効果が低いことが示されました。 長期的（治療期間1〜5年）には.AZAはシクロホスファミドに比べて.ループス腎炎の再燃を防ぐ寛解導入剤および維持剤としての効果は低く.シクロホスファミドは慢性腎臓病変の進行を遅らせる効果は低いとされています。 専門家グループは.シクロフォスファミドまたはMMFによる寛解療法後.3ヶ月間の増悪（蛋白尿または血中クレアチニン50％以上上昇：証拠レベルA）の明確な証拠がない限り.ほとんどの患者を6ヶ月間追跡してから.グルココルチコイド投与量を調整するよりも治療レジメンに調整を加えることを推奨しています。 最近の研究では.ループス腎炎患者において.8週間のシクロホスファミドまたはMMFによる寛解療法後に.蛋白尿が25％減少し.および/またはC3および/またはC4の血清レベルが正常化したことを示す高品質な研究をレトロスペクティブに分析し.より良い腎反応を示しました。 同様に.治療後6ヶ月の血清クレアチニン値や蛋白尿が1g/24hまで減少していることから.長期予後も良好であることが示唆されました。 重症ループス腎炎のSLE患者の約50％は.MMFまたはシクロホスファミドの6ヵ月投与後に腎疾患指標の確実な改善を示し.治療に反応する割合は12-24ヵ月投与で65-80％に増加します。 若いSLEのループス腎炎の患者さんでは.しばしば不妊の問題が心配されます。 ある議論では.タスクフォース・パネルは.シクロフォスファミドの高用量投与は男女ともに永久不妊を引き起こす（性腺毒性のグレードAの証拠）ため.妊孕性の維持を希望する患者にはシクロフォスファミドよりもMMFを推奨しました。 ある研究では.高用量のシクロホスファミド（500-1000mg/m2を月1回×6ヶ月間静注し.一部はさらに18ヶ月間四半期ごとに治療）を投与したループス腎炎の女性に.年齢による永久無月経が生じました。25歳未満で12%.30歳未満で27%.31歳以上では62%に生じました。 さらに.25歳以上の女性に高用量のシクロホスファミドを6ヶ月間投与（累積投与量4.4-10g）したところ.持続性無月経が17％に認められたのに対し.4分の1投与追加群では64％に認められました。 このように.6ヶ月間の高用量シクロホスファミドの静脈内投与は.若い女性の10％.高齢の女性ではより高い割合で持続性不妊と関連していた。6ヶ月間のシクロホスファミドと四半期ごとの1回の投与は.不妊の高い発生率と関連していた。 Euro-Lupus Lupus Nephritis試験において.閉経は低用量（シクロホスファミド500mgを2週間毎×6回静注.累積用量3g）群では4.5％.高用量群では4.3％に起こりました。 タスクフォースパネルは.シクロホスファミドによる治療を受けたSLE患者における妊孕性保護法としてのリュープロライドの使用について.既知の結果を有していません。 また.MMFには催奇形性があることが確認されています（米国FDAクラスD）。 したがって.内科医はMMFやMPAを処方する前に患者が妊娠していないことを確認し.妊娠を試みる前に少なくとも6週間は薬剤を中止する必要があります。