概要
全身性エリテマトーデス（SLE）は.複数の自己抗体を持ち.全身の複数のシステムおよび臓器が侵される自己免疫疾患である。 ループス腎炎（lupus nephritis）は.SLEの中で最も一般的かつ重篤な合併症です。 重篤な腎合併症は.直接的にも間接的にもSLE患者の生存率に影響を与える可能性があります。 本疾患の主要な死因のひとつとなる。
[疫学）。
ループス腎炎の発症率は.調査した民族や採用した診断基準の違いによって異なります。 SLEの発症率は男性より女性の方がはるかに高く.8〜13対1の割合ですが.男性の腎臓病変の割合は女性とほぼ同じです。 SLEの発症年齢は若年層が多く.55歳以下の患者が85％以上を占めています。 SLE患者の約25％～50％は診断時に重大な腎合併症を有しており.SLE患者の約60％は病気の経過中に腎症を発症すると言われています。
[病態の解明］。
SLE患者における複数の免疫異常は学者によって指摘されているが.SLEの直接的な原因は依然として不明である。 全体として.SLEは免疫調節の異常によって引き起こされる自己寛容の障害である。 現在.SLEの病態は.免疫異常.遺伝的要因.ホルモン.環境要因などが中心となっていると考えられています。
臨床症状]。
SLEの腎臓の症状は.主に女性が罹患するものの.男女で類似しています。 臨床症状や腎臓病変の程度は.成人と小児で類似しています。 ループス腎炎の臨床症状は.他の全身性疾患と同様に複雑である。 腎臓の臨床症状は.SLEの発症と同時またはそれに引き続いて起こり.再発性の臨床経過をたどります。 臨床症状は通常.腎病理と一致するが.血管病変や尿細管間質病変が重篤で.糸球体病変が軽微な患者もいる。
ループス腎炎の腎外臨床症状は.ループスが全身の多臓器に蓄積する全身性疾患であるため.複雑で変化に富んでいます。
皮膚病変：皮膚・粘膜の55-90％が侵され.翼状紅斑.口腔・鼻粘膜潰瘍.円板状紅斑.亜急性皮膚病変などが見られる。
関節病変：関節炎および関節痛が最も多く.その発生率は約95％以上です。
肺病変：胸膜炎が最も多く.約40-60%の発症率で.時に胸水を伴う。
心血管系病変：最も多いのは心膜炎です。 循環器系の合併症は.臨床的には4人に1人.剖検では3人に2人と高い割合で存在する。
神経性病変：神経性病変は臨床的に多様であり.ホルモン関連神経症状との鑑別が困難な場合があります。 認知機能障害.頭痛.意識変容（硬直から昏睡）.発作.脳卒中.視神経炎.末梢神経障害などです。
血液学的合併症：リンパ節症などの血液学的合併症はSLEの患者さんの50％が罹患するといわれています。 患者の半数近くは貧血で.溶血性貧血と直接クーン検査陽性で示される。
(付随する検査)
(1) 定期血液検査：約80％に中等度の貧血.正球性正色素性貧血を認める。 約50％に白血球の減少.通常4×109/L以下.特にリンパ球減少が目立つ。 約20％に軽度の血小板減少.一部30×109/L以下の場合もあり。約25％に全血球減少が認められる。 クーンブテストが一部の患者で陽性となり.溶血性貧血が示唆される。
(2)血沈：約90％の患者さんで血沈が有意に上昇している。
(3) 血清蛋白電気泳動法：血清ガンマグロブリン又はアルファ2及びベータグロブリンが活動期に増加し.治療後正常値に戻る。
(4) 血清免疫グロブリン及び補体測定：IgA.IgG及びIgMが上昇することがある。 血清総補体CH50は減少し.C3.C1q.C4は減少し.特にC3は狼瘡活動中に著しく減少することがある。 補体レベルはループス活性と負の相関がある。 血清中の抗ds-DNA抗体が陽性で.補体C3の減少が認められれば.SLEは100％成立します。 通常.C3およびC4値は明らかな臨床的変化の前に低下することが多く.C3単独あるいはしばしばC4単独の低下よりも.全身的な補体レベルの低下の方が臨床的に重要である。 一方.補体値のリバウンドは.しばしば腎臓病の改善を意味する。 クリオグロブリン血症は.免疫グロブリン複合体の形成を示唆しています。
(5) 自己抗体検査
ANA抗体プロファイルの感度は90％以上.特異度は70％以上です。ANA抗体価は.腎疾患の重症度とは関係ありません。
抗ds-DNA抗体：SLEの診断に特異的ですが.感度は低く.活動性のSLEの約3/4が初診時に陽性とされています。 抗ds-DNA抗体は.疾患活動性と予後に直接関係しています。
抗Sm抗体.抗Rib抗体：SLEの特徴的な抗体で.99％以上の特異性がありますが.疾患活動性を示すものではありません。
抗RNP抗体：SLE患者の26-45％に認められ.抗RNP抗体陽性の患者はしばしばレイノー現象を呈します。
抗ヒストン抗体：50〜70％の患者に陽性で特異性が高く.関節リウマチやドライシンドロームで時折見られる。
抗Ro/血清アミロイドA（SSA）抗体と抗Ro/SSB自己抗体：抗Ro/SSA抗体は.細胞質RNAのタンパク質成分に対する自己抗体で.陽性率は25～30％です。 抗Ro/SSB自己抗体は.核内RNPに対する自己抗体で.陽性率は5-15%である。
リウマトイド因子：SLE患者の20-30%はRA因子陽性ですが.非特異的な指標です。
その他の抗体：SLEは.溶血性貧血における抗赤血球抗体や壊死性血管炎におけるANCA陽性など.様々な自己抗体を併せ持つことが多くあります。
(6）陽性ループス細胞は.抗核抗体等による血液白血球の感作と破壊により核が遊離し.それが多核白血球により貪食されるためである。
(7) FDPの上昇 血液中及び尿中のフィブリン分解産物が増加した。
(8) 性病検査における梅毒の血清学的検査が偽陽性であること。
[腎臓病理学］。
ループス腎炎の病理学的病期分類（ISN/RPS, 2003） Type I 軽微なメサンギウム性ループス腎炎（Class Ⅰ, Minimal mesangial lupus nephritis）.光学顕微鏡では糸球体が正常であるが免疫蛍光法（および/または電子顕微鏡）で免疫複合体沈着を認める Type II 中膜増殖性ループス腎炎（Class Ⅱ, Mesangial lupus nephritis）。増殖性ループス腎炎（クラスII.メサンギウム増殖性ループス腎炎）は.チラコイド細胞単独あるいはチラコイド間質の過形成が軽度で.チラコイド帯が広がり.チラコイド帯に免疫複合体の沈着が見られるものです。 チラコイド過形成を伴う.あるいは伴わない局所的な内皮下免疫複合体沈着が.活動性あるいは不活性病変.分節性あるいは球状糸球体増殖性病変.三日月形成で見られるが.全糸球の50％以下しか侵されない。
III（A）活動性病変：巣状過形成性ループス腎炎 *III（A/C） 活動性および慢性病変：巣状過形成性および硬化性ループス腎炎 III（C）糸球体硬化を伴う慢性不活性病変：巣状硬化性ループス腎炎 **活動性および硬化病変を有する糸球体の割合は.尿細管萎縮.腎間質細胞浸潤および線維化.腎血管硬化.その他の血管とともに示すべきである 重症度（軽度.中等度.重度）と病変の割合 IV型びまん性ループス腎炎（クラスⅣ.びまん性ループス腎炎）活動性または不活性病変で.全糸球体の50％以上に及ぶびまん性分裂性または球状の糸球体内増殖性病変.または三日月形形成を呈し.チラコイド過形成を伴うか伴わないびまん性内皮下免疫複合体沈着が認められるもの。 IV-S）ループス腎炎：糸球体の50％以上に分節性病変があるもの.（IV-G）ループス腎炎：糸球体の50％以上に球状病変があるもの.の2つの亜型があります。
また.びまん性白金耳様病変を伴う軽度または非細胞性増殖性ループス腎炎は.IV型びまん性ループス腎炎 IV-S (A) 活動性病変：びまん性分節性増殖性ループス腎炎 *IV-G (A) 活動性病変：びまん性球状増殖性ループス腎炎 IV-S (A/G) 活動性および慢性病変：びまん性分節状増殖性硬化性ループス腎炎 IV型に分類される -G (A/G) 活動性・慢性病変：びまん性球状過形成.硬化性ループス腎炎 IV-S (C) 硬化を伴う慢性不活性病変：びまん性分節性硬化性ループス腎炎 ** IV-G (C) 硬化を伴う慢性不活性病変：びまん性球状硬化性ループス腎炎は活動性と硬化病変を有する糸球体の割合を明記すべき 管状萎縮.腎間質細胞を明記すべき 糸球体基底膜のびまん性肥厚と.チラコイド過形成を伴うまたは伴わない可視的な球状または分節状の上皮下免疫複合体沈着を伴うV型膜性ループス腎炎（クラスV.膜性ループス腎炎）の重度（軽度.中度.重度）と割合。 V型ループス腎炎はIII型やIV型の病変を併発することがあり.その場合はIII+V.IV+Vなどの複合診断を行い.VI型硬化性ループス腎炎に進行することがある VI型重症硬化性ループス腎炎（クラスⅥ.硬化性ループス腎炎進行） 糸球体の90％以上に球形硬化がみられ活動病変はない＊活動病変。 糸球体内過形成.中度から重度のチラコイド過形成.膜過形成.フィブリノイド壊死.細胞性または細胞性線維性半月形成.白血球浸潤.核断片化.大量の内皮下免疫複合体沈着およびプラチナ耳様構造形成.微細血栓.腎間質における単一核細胞浸潤.腎血管壁のフィブリノイド壊死； **不活性または慢性病変： 糸球体基底膜のびまん性の厚さ.その 糸球体分節性または球状硬化症.線維性半月体形成.尿細管萎縮.間質性線維症.腎血管性硬化症
[活性度・慢性度指数の算出】。］
免疫抑制により病的な変化を抑えることができるかもしれませんが。 しかし.病的な減少が臨床的な改善とイコールであるわけではありません。 糸球体硬化.尿細管萎縮.間質性線維化などの慢性病変は不可逆的で.壊死や増殖などの活動性病変がコントロールされても進行し続けるものがあります。
より一般的に使用されているスコアリングシステムは Austin の活性指数（スコア 0-24）毛細管内過形成 0-3 白血球浸潤 0-3 内皮下ヒアル物質沈着 0-3 フィブリノイド壊死/核断片 0-6 細胞半月 0-6 間質半月形成 0-3 慢性指数（スコア 0-12） 糸球体硬化 0-3 フィブラ半月 0-3 尿細管 萎縮 0-3 間質性線維化 0-3 このサブスコアリングシステムによると.活性病変は.糸球体内毛細血管過形成.糸球体内好中球浸潤.白金耳現象とヒアルロン酸血栓.核断片化とフィブリノイド壊死.細胞半月と間質性炎症反応の6項目から構成されます。 各項目は0〜3点で.合計24点です。 糸球体病変（毛細管内過形成.白金耳現象.ヒアルロン酸血栓症.核分裂とフィブリノイド壊死.細胞性三日月）は以下のようにスコア化される：0.病変なし.1+.糸球体病変25％未満.2+.糸球体病変25％-50％.3+糸球体病変50％を超えている。 好中球浸潤は.白血球数が糸球体あたり2個以上と定義し.軽度.中等度.重度.それぞれ1.2.3に応じてスコア化しました。 Fibrinoid necrosisとcellular crescentは予後への影響が大きいため.スコアが2倍となった。 間質性炎症の有無は.その程度に応じて0.1.2.3点とし.それぞれ軽度.中等度.重度とした。 糸球体の25％未満が1＋の集積.25％～50％が2＋の集積.50％以上が3＋の集積であれば.分節性または球状糸球体硬化症.線維性半月体の慢性化指数ポイント。 尿細管萎縮と間質性線維は.軽度.中等度.重度.それぞれ1.2.3に応じてスコア化した。
Austinらは.このスコアリング基準を用いて.AI indexが12以上の患者の10年腎臓生存率は60％と.腎臓予後を中程度に示唆したが.いずれの活性病変も単独では腎臓予後を予測しないことを明らかにした。 一方.腎臓の予後に関しては.CI indexはAI indexよりも意味がある。CI indexのスコアが1であれば.10年腎臓生存率は100％.2〜3であれば68％.4以上であれば32％に過ぎない。 このことは.慢性化指数が低くても予後が悪いことを示唆している。 さらに.どの慢性化指標も予後を左右するものであり.特に尿細管萎縮が顕著である。
[診断と鑑別診断］。
SLEの診断基準。
現在では.1982年の米国リウマチ協会の基準が広く使われており.11項目から構成されています。
(1) 頬部紅斑 頬全体または皮膚上に固定した紅斑で.多くの場合.鼻唇溝には関与しない。
(2) 円板状狼瘡 角化した鱗屑と毛包栓に覆われた紅斑が隆起し.古い病変では萎縮性瘢痕が認められる。
(3)光線過敏症 日光照射による皮膚刺激。
(4) 口腔内潰瘍 口腔内または鼻腔内に生じる無痛性の潰瘍をいう。
(5) 非びらん性関節炎 関節痛や滲出液を伴う末梢2関節以上の関節を侵すもの。
(6) 形質細胞炎 胸膜炎：胸痛.胸膜摩擦音.胸水 心膜炎：心電図異常.心膜摩擦音.心膜液貯留
(7) 腎臓病変 タンパク尿：0.5g/L以上または+++以上。 管状パターン：赤血球.ヘモグロビン.顆粒状管状パターンまたは混合管状パターンが見られる。
(8) 神経系異常 痙攣：薬物及び尿毒症.ケトアシドーシス.電解質異常等の代謝異常によるものではない 精神病：薬物及び尿毒症.ケトアシドーシス.電解質異常等の代謝異常によるものではない。
(9) 血液学的異常 網状赤血球を伴う溶血性貧血 白血球減少。