糖尿病性腎症は.糖尿病の最も重要な微小血管合併症の一つであり.中国の2型糖尿病患者における腎症の有病率は34.7％です。 中国経済の急速な発展と人々の生活水準の継続的な向上に伴い.糖尿病の罹患率は年々増加し.糖尿病性腎症の患者数も増加しています。 先進国では.糖尿病性腎症は末期腎不全の第一の原因となっており.中国でも性糸球体疾患に次ぐ第二の原因となり.糖尿病による障害や死亡の主要原因の一つとなっており.糖尿病性腎症の有効な予防と治療が今日の大きな課題の一つになっています。 糖尿病性腎症は.糖尿病の微小血管障害の一つであり.糖尿病性網膜症を伴うことが多い。 蛋白尿は糖尿病性腎症進行の特徴である。 糖尿病性腎症の初期段階.すなわち持続性微量蛋白尿の段階では.尿蛋白は尿ルーチンで陰性または微量であり.尿中微量アルブミン排泄率（UAER）は20〜200μg/minまたは30〜300mg/24hで検出されるが.臨床糖尿病腎症の段階.すなわち尿蛋白（+）以上に進行するとUAER>200μg/minまたは>500mg/24hとなり.この段階では.UAEERは1.5mg/minまたは2.0mg/24hで検出できる。 臨床的な糖尿病性腎症が進行すると.すなわち尿蛋白（＋）以上.UAER＞200μg/minまたは＞500mg/24h.患者の糸球体濾過量（GFR）が徐々に低下し.血圧がしばしば上昇すると.腎病理障害は不可逆段階に入り.最終的には腎不全に進行することになります。 糖尿病性腎症は5段階に分けられますが.1期と2期は臨床的に診断が難しく.微量アルブミン尿が持続する3期の糖尿病性腎症になると診断が確定することが多いのだそうです。 このとき.積極的かつ効果的な降圧・血糖降下療法を行うと.一部の患者さんの尿中アルブミン排泄量が減少または陰性化し.腎症の発症が逆転または遅延することが確認されています。 しかし.患者さんの尿ルーチンや尿中微量アルブミン排泄率の定期的なチェックを怠り.水腫.高血圧.多量の蛋白尿.腎機能異常が出るまで糖尿病性腎症の可能性を考えなければ.すでに糖尿病性腎症のステージ4まで進行し.病巣は不可逆的なものとなっています。 したがって.臨床ガイドラインでは.糖尿病患者の早期診断と治療を可能にするために.定期的（3～6カ月に1回）に尿検査と尿マイクロアルブミン検査のモニタリングを行うことが推奨されています。 糖尿病性腎症の発症・進行は.尿蛋白が陰性.微量から多量へと徐々に増加する蛋白尿曲線と.正常以上から正常へと徐々に減少する糸球体濾過量曲線が交差するパターンで.糖尿病性腎症のステージ4ではこの二つの曲線がほとんど交差しています。 また.鑑別にも注意が必要で.糖尿病で蛋白尿のある患者さんについては.一律に糖尿病性腎症と診断してはいけません。 糖尿病歴5年未満で.突然大量の蛋白尿が出て.腎機能が正常な患者さんについては.糖尿病網膜症がなければ.基本的に糖尿病性腎症の可能性を否定できるので.腎臓吸引生検による病理診断のために高病院腎科に紹介すると正しい判断をしてもらえると思います。 腎吸引生検の病理診断は.正しい治療方針を示すために.高次の腎臓内科に紹介されるのがベストです。 高次の腎臓内科に紹介し.腎臓吸引生検を受けるのが適切な治療となります。 糖尿病性腎症の原因は複雑でよく分かっていませんが.主な危険因子として.遺伝.高血圧.高血糖や肥満.脂質異常症.高尿酸血症などが挙げられます。 中でも高血圧と高血糖は.糖尿病性腎症の発症・進展の重要なリスクファクターです。 これまでの研究で.心血管疾患が糖尿病における最も一般的な併存疾患であり.直接の死因であることが認識されており.高血圧と高血糖は心血管および脳血管病変の発生を著しく増加させます。 高血圧と糖尿病性腎症の関係 高血圧は.全身の血圧が糸球体毛細血管床に伝わり.糸球体内圧が上昇してろ過圧が上昇し.糸球体硬化症を引き起こし.悪化させる可能性があります。 高血圧と糖尿病性腎症は.互いに寄与し合うことがあります。 高血圧は.尿中アルブミン値が正常な2型糖尿病患者において尿中アルブミンの増加を進行させ.臨床的な糖尿病性腎症の患者においては腎機能の悪化を進行させます。 降圧治療は.これら両方のプロセスの発症と進行を止める.あるいは遅らせることができます。 血圧のコントロールレベルは.糖尿病の予後に対する独立したリスクファクターであることが示されています。 糸球体濾過量（GFR）の減少は.血圧値と関連しています。 中国糖尿病ガイドライン2007年版によると.タンパク尿＜1g/24hの患者さんでは.血圧コントロールは130/80mmHg以下であるべきとされています［2007年米国糖尿病学会（ADA）ガイドライン.欧州心臓血管疾患学会/欧州高血圧学会（ESC/ESH）ガイドラインも共にタンパク尿＜1g/日の患者さんの血圧低下目標値として130/80mmHg以下の血圧コントロールを規定しています］。 その主な根拠となるのが.臨床エビデンスに基づく研究「MDRD（The Modification of Diet in Renal Disease Study）」です。 米国国立衛生研究所（NIH）が主導し.15の腎疾患センターで行われたMDRD研究では.慢性腎臓病患者における腎障害の進行を遅らせるための異なる血圧目標値の効果を比較し.蛋白尿1g/日以上の患者においては.腎障害の進行を効果的に遅らせるために平均動脈圧（MAP）を92mmHgに厳密にコントロールする必要があると結論付けました。 さらに.同じMAPレベルであれば.拡張期血圧を下げるよりも収縮期血圧と脈圧を下げる方が重要であることがわかった。 そこで.本研究では.蛋白尿が1g/dを超える患者さんの目標値として.血圧を125/75mmHg以下にすることを推奨しています。 MDRD研究では.蛋白尿1g/d未満のCKD患者において.どの程度の血圧をコントロールすべきかは結論が出ていない。 降圧薬の選択と適用 糖尿病性腎症の発症と進行を遅らせるために.どの降圧薬を選べばよりメリットがあるのか？ 好ましい降圧剤は.アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）.アンジオテンシンII受容体拮抗剤（ARB）.さらに最近ではレニン阻害剤で.基礎および臨床研究において.初期の糖尿病性腎症の予後を改善することが十分に証明されているものである。 サイトカイン産生・分泌抑制.チラコイド細胞・線維芽細胞・マクロファージの活性化・増殖抑制.ろ過膜透過性改善.尿中タンパク排泄抑制など 糖尿病性腎症に好適。 したがって.臨床現場では.高血圧の有無にかかわらず.患者が微量蛋白尿を発症した場合には.ACEIまたはARBを投与することが望ましいとされている。 少量から開始し.1～2週間ごとに1回ずつ増量し.患者が耐えられる最大量まで.すなわち症候性低血圧.薬剤性血清クレアチニン上昇および高カリウム血症がない状態まで増量することが推奨される。 微量または少量の蛋白尿の患者には.通常1剤を1～2倍量適用し.他の妨害因子を除外すれば.ほとんどの患者は数ヵ月後に尿蛋白の基準値に到達することができる。 タンパク尿の多い患者さんでは.まず24時間尿タンパク量を確認し.毎月の尿タンパク量と患者さんの耐性を見ながら.徐々に薬剤量を増やしていくか.ACEIとARBを併用し.薬剤量を増減していきます（併用薬が単独療法より効果があるという.より良い根拠に基づいた医学的根拠は存在しません）。 ACEIやARBで血圧が上がらない場合は.カルシウム拮抗薬を併用することがあります。 浮腫がある場合は.利尿剤を併用することがあります。 ベータ遮断薬は好ましくないが.心拍数が速く虚血性心疾患の既往がある若年および中年患者に適用することができる。 血圧を下げるだけでなく.ナトリウム摂取量の制限.運動量の増加.禁煙などの生活習慣を改善する治療も必要である。 高血糖と糖尿病性腎症の関係 高血糖は.非酵素的糖化最終生成物の増加.ソルビトール産生量の増加.酸化ストレスの増強.プロテインキナーゼCおよびトランスフォーミング成長因子（TGF）β活性の上昇など.腎臓における一連の病態生理変化をもたらし.糸球体細胞外マトリックスの増加.細胞障害および蛋白尿の増加の原因になることが知られています。 また.高血糖の状態が長く続くと.糸球体は過濾過状態になり.過灌流と糸球体内圧亢進が起こり.糸球体の肥大.基底膜の肥厚.毛細血管の透過性亢進.タンパク尿.ひいては糸球体硬化症が引き起こされることになります。 心血管系疾患の既往のある人やリスクの高い人では.低血糖の発生や死亡リスクの上昇を避けるために.血糖値の目標値を緩和する必要があります。 血糖降下薬の選択は.スルホニルウレア系経口剤とインスリンを第一選択とし.腎機能が正常であればビグアナイド系が適用でき.αグルコシダーゼ阻害剤は副作用が少なく.腎機能に関係なく服用が可能である。 インスリンセンシタイザーの使用は現在より論議を呼んでおり.米国では市場からの撤退が決定しているため.推奨はしていない。