I. 背景
レイノー症候群は.痛みを伴う四肢の皮膚の色が「蒼白-チアノーゼ-紅潮-正常」と周期的に変化するため診断しやすいが.血管神経の機能障害によって起こる発作性の末梢動脈スパズム障害の一群である 典型的な徴候や症状から診断は容易ですが.従来の薬物療法は有効でないことが多いのです。
従来の内科的治療では効果が不十分なため.現在では外科的治療が支持されています。 一般的な手術方法としては.胸腔鏡下胸部上交感神経ブロック.化学的胸部交感神経切除術.星状神経節ブロック.動脈外交感神経切除術などがあります。 手術療法は.末期虚血の症状を大幅に改善し.潰瘍の治癒を促進し.痛みを和らげ.壊疽や手足の切断の発生率を減少させ.患者のQOLを向上させることができます。
化学的胸部交感神経切除術は.外傷が少なく.回復が早く.効果が長期間持続するため.患者さんに受け入れられやすい方法です。 しかし.胸部交感神経連鎖の位置は非常に深いため.無手術では気胸を起こしやすく.脊髄を損傷する危険さえあります。 中国ではCアームマシンのX線透視下で胸部交感神経連鎖ブロックを行う技術が導入されているが.X線の位置決めが曖昧で不正確であり.リスクが高いため.まだ広く臨床治療に使用することは困難である。
手汗の治療に対するCTガイド下経皮胸部交感神経ブロック」という自治体プロジェクトが検討されていますが.レイノー病と手汗の原因が似ていることから.私のプロジェクトをレイノー病の治療にも拡大しました。
II.方法論
ご家族には.「CTガイド下経皮的穿刺による化学的胸部交感神経鎖切断術」の操作上の特徴.期待される効果.起こりうる合併症について詳しく説明し.インフォームドコンセントに署名していただきました。
患者をCT台に仰向けに寝かせ.背中の皮膚に胸椎3.4番に対応するポジショニンググリッドを置き.CT画像でT34椎間を正確に位置決めし.上下の椎骨を3mmの層厚でスキャンし.第4肋骨の頭側結節より上の露出レベル（穿刺用CTレベルとして使用できる椎間孔外の肋骨.関節突起.薄板がない）を探し出し穿刺アクセスレベルとしてターゲットとする。 目標点を第4肋骨関節上縁（第4肋骨小頭部上のT3椎体下外縁に相当）とし.左右の最良の皮膚侵入点を選択し.侵入点と目標点の距離（侵入深度）.侵入角度.正中線からの侵入点の距離をCTツール定規で記録し.このレベルで示したCTベッドとフレームの角度および相対距離を記録する。
ポジショニングレッドラインをオンにし.事前に測定した正中線からの距離に応じて.ポジショニングレッドライン上に左右の穿刺口をマーカーでマークします。 選択した穿刺部位に局所麻酔を施した後.CTガイド下で7号高周波針を予定した角度.深さで穿刺し.針先が第4肋骨関節上縁の直上の目標点に到達するまで.再度または数回CTスキャンして途中で針を調整することが可能です。
再度CT画像を用いて.穿刺針がT34椎間上部のT3椎体外縁に位置していることを確認する。 患者の手の汗を乾かし.手のひらの温度を測定し.記録した。 血液.体液.ガスを除去した後.1％リドカイン3ml（造影剤30％ヨードフォレシス注入液0.3ml含有）を各点に注入する。 CTスキャンでは注入した薬剤の分布を確認する。両側のT3椎体後外縁と第4肋骨小頭外側の脊椎溝がカバーされていれば.薬剤上縁は第2肋椎関節高さで胸膜外壁を越えない。
そして.15分後には下肢のしびれや運動障害がなくなり.両側のホルネル症候群もなくなり.両手のひらは濡れて冷たい状態から乾いて温かい状態（投与前より2℃以上高い状態）に変化しました。 左右にそれぞれ2.5mlの無水アルコール（各1mlに無水アルコール0.9mlと30％ヨードフォレーシス注射液0.1mlを含む）を注入し.抜針後にCTを繰り返し.アルコールが第3・4肋骨小頭とT3・4椎体側面を包む壁胸膜外にあり.薬剤上縁がT2椎体上縁を越えないこと（図3.4と同じ）.CTは血胸.気胸の発現について肺窓を観察することを確認。 治療中は.患者のパルスオキシメトリー.血圧.心拍数をモニターした。 術後は有効性を追跡調査した。
III.結果
2010年6月以降.6例のレイノー病の治療を完了し.合併症もなく期待どおりの結果を得ることができました。 術後2～6ヶ月の経過観察では.さらに30分間氷水に手をつけてもレイノー現象は発生しなかった。
本論文は独創的な手法であるため.Chinese Journal of Rheumatologyに投稿され.審査を受けています。
I. 問題点と次のステップ
1.レイノー病は.多くの場合.自己免疫疾患の様々な二次的なもので.レイノー病の治療では.同時に.姉妹分野（リウマチや免疫学）が元の病気の治療に協力するように求める必要があります。
2.メディア （嘉興テレビ.南湖夕刊.嘉興日報） 私たち低侵襲技術レイノー病を治すレポートを行うには.まだ多くの患者はまだこの情報を理解していない.まだレイノー病の拷問を我慢する痛みでください。 また.ネットワークや関連メディアを通じたパブリシティをもっと行う必要があります。
3.論文の早期公開のために努力し.より多くの患者のためのアプリケーションを促進するために.国内のピアでこの技術を作ることができる痛みを和らげるために。
別紙2：論文（Chinese Journal of Rheumatologyに投稿され.受理されたもの。
Raynaud 症候群に対する CT ガイド下経皮的胸部交感神経ブロック
レイノー症候群は.痛みを伴う「青白い-チアノーゼ-紅潮-正常」のサイクルで皮膚の色が変わる発作性の末梢動脈攣縮を起こしやすいが.血管神経障害によって起こる一群の疾患である。 典型的な症状や徴候から診断は容易ですが.従来の薬物療法が有効でないことが多いのです。 今回，CTガイド下経皮的胸部交感神経ブロックを行い，良好な結果を得たので，以下に報告する。
臨床データ
1.対象：2009年10月～2010年6月に浙江省嘉興市第一病院に来院し.CTガイド下経皮胸部交感神経ブロック療法を受けたレイノー症候群患者6名を観察対象者とし.病院倫理委員会の承認と患者からのインフォームドコンセントを得た：男性／女性（1/5）.年齢41～65歳.平均53.2歳.病歴7～26歳.平均13.8歳。 患者は全員.手が冷たくなると「青白い-チアノーゼ-紅潮-正常」と周期的に変化し.この変化時に指の痛みが激しくなり.冬から春にかけて頻繁に発作を起こした。 この時期の指の痛みは激しく.冬から春にかけての季節に頻発し.時には精神的ストレスや興奮.夏場の冷房の効いた室内に入ることなどが引き金になることもあります。 2人の患者さんは.両足が両手と同じ状態でした。
患者は全員.複数の病院で従来の内科による内服薬（ニフェジピン.リシノプリル.プロスタグランジン.ビタミンE.複合サルビアなどの温熱強壮ハーブ）の治療を受けていたが.症状に大きな改善は見られなかった。 入院検査の結果，抗核抗体（ANA），抗二本鎖DNA抗体（A-ss-DNA），抗シナプス抗体（ACA）が陽性で，嚥下障害と指のこわばりを伴う1名を除き，全員が原発性レイノー病と診断された． 残りの患者は自己免疫疾患を持たず.原発性レイノー病であった。 典型的なレイノー現象は.両手を氷水に30分間浸すことで誘発されます。
2.方法：術前のルーチン血球数.凝固時間.プロトロンビン時間.心電図.胸部正面・側面X線写真などの検査が正常だった後.患者と家族に「CTガイド下経皮的胸部交感神経鎖切断術」の術式の特徴.予想される効果.起こりうる合併症について詳しい説明を行い.インフォームドコンセントにサインしてもらった。 ヨウ素アレルギー皮膚テスト陰性後.カニューレを留置し.点滴を行った。 患者をCT台にうつ伏せに寝かせ.多機能バイタルサインモニターで心電図（ECG）.非侵襲的血圧（NIBP）.指脈酸素飽和度（SPO2）.両手掌温（T）を記録する。
T34椎間をCTローカライゼーション画像で正確に位置決めし.上下の椎体を3mmの層厚でスキャンし.両側の最適な皮膚穿刺点を選択しマーキングし.局所麻酔後に測定した角度と深さにしたがってCTガイド下で7号高周波針を選択穿刺し.針先が第4肋関節上縁直上の側前T3椎体に到達するまで再度または数回CTスキャンで針の進入過程を調節できるようにする。 CTスキャン後の再構成では.注入された溶液はT3椎体の両側後外縁と第4肋骨小頭外側の脊柱溝を覆い.溶液の上端は第3肋骨関節高さの壁胸膜のすぐ外側に達していることがわかります。
15分間観察したところ，下肢のしびれや運動障害はなく，両側ともホルネル症候群もなく，手も温かくなってきた。 無水アルコール2.5ml（1mlあたり無水アルコール0.9ml，30％ヨードフォレーシス注射液0.1ml）を左右にそれぞれ注入した。 針を抜いた後.再度CTスキャンを行い.注入したアルコールの壁胸膜外への流れを観察し.血胸や気胸の発生がない肺窓を観察し.手術を終了します。 治療中は.パルスオキシメトリー.血圧.心拍数掌温.脈拍容積波振幅などのバイタルサインをモニターした。 術後2日目.1週間目.1ヶ月目.3ヶ月目.6ヶ月目に.再び患者の手を氷水に30分間浸し.レイノー現象が再び誘発されるかどうか観察した。
II. 結果
6名とも入院しており.術前のルーチンの補助的な検査は正常であった。 全例CTガイド下で目的箇所への穿刺に成功し.血胸.気胸は発生しなかった。 局所麻酔薬の注入後.CTスキャンでは.ほとんどがT3.4椎体の外側に沿って壁側胸膜の外に流れ.一部は第3.4肋骨の小頭を包み.上方は第2肋骨の小頭の下縁まで最も分布が広がっていた。 局所麻酔薬注入5分後.患者の手は「冷たい」から「温かい」に変わり.手のひらの温度は平均3.1℃上昇.脈拍容積波振幅は平均55％以上上昇.指脈酸素飽和度も大幅に上昇.心拍数と血圧は大きく変化しなかった。 注射の前後で，患者の心拍数（HR），非侵襲的血圧（NIBP：収縮期SBP，拡張期DBP），指尖容積脈波振幅（SPO2），両手掌温（T）が変化したが，有意な変動はなかった．
無水アルコール注入後.どの患者にもホルネル症候群は発生せず.患者は歩いて病室に戻った。 手術後は両上肢が温かくなり.両手の指が硬い状態から柔らかい状態に変化し.拳を握ることができるようになりました。 日目.1週間目.1ヶ月目.3ヶ月目.6ヶ月目に.再び氷水に30分間手を浸してもらったが.それ以上レイノー現象は誘発されなかった。 CREST症候群の嚥下障害はあまり改善されず.術後に腰部.下腹部.両下肢の発汗が術前に比べ増加した症例が1例あった。
ディスカッション
1862年.フランスの医師レイノーが.指の動脈の痙攣による指の虚血性疾患を25例報告し.レイノー病と命名して以来.寒冷刺激や感情の興奮によって引き起こされる典型的な発作的な四肢の皮膚の色「青白-チアノーゼ-紅潮-正常」に人々は関心を寄せるようになった。 この症候群は.痛みを伴う発作的な「顔面蒼白-チアノーゼ-顔面紅潮-正常」のサイクルを特徴とする。
現在では.本症の病態は.小筋・指（足指）動脈の重度の痙攣による組織虚血（淡色相）.低酸素.代謝物蓄積（チアノーゼ相）.その後の血管拡張.組織充填・再灌流（紅潮相）.低酸素改善.代謝物蓄積除去（正常への復帰）に基づくと考えられている[1]。 血管拡張の調節には.血管周囲の自律神経や感覚神経.血管内皮細胞.血管平滑筋が関与していることが研究で明らかになっており.胸部交感神経の過興奮がこの兆候の主因である可能性が高い。
従来の内科的治療の成績が芳しくないことから.現在では外科的治療が好まれています。 一般的に用いられる手術法には.胸腔鏡下胸部上交感神経ブロック.化学的胸部交感神経切除術.星状神経節ブロック[5].動脈外交感神経終末切除術などがある。 手術療法は.末期虚血の症状を大幅に改善し.潰瘍の治癒を促進し.痛みを和らげ.壊疽や手足の切断の発生を抑え.患者さんのQOLを向上させることができます。
化学的胸部交感神経切除術は.外傷が少なく.回復が早く.効果が長期間持続するため.患者さんに受け入れられやすい方法です。 しかし.胸部交感神経連鎖の位置は非常に深いため.無手術では気胸を起こしやすく.脊髄を損傷する危険さえあります。 中国では.CアームマシンのX線透視下で胸部交感神経連鎖ブロックを行う技術が導入されているが.X線の位置決めがあいまいで不正確なため.まだ広く臨床に使用することは困難である。