慢性疼痛は身体的な苦痛だけでなく.心理的な反応.特にうつ病を併発し.慢性疼痛患者の回復に大きな影響を与える。 一般に.急性の痛みは不安につながり.慢性の痛みは時間が長引き.患者が複数の病院を繰り返し受診し満足な治療が受けられないことから.病気が治るという自信を失い.不安に続いてうつ状態になったり.うつ状態が主な精神疾患となることもある。 うつ病と痛みが相互に影響し合うと.痛み→うつ病→痛みの閾値の低下→痛みの増加→重度のうつ病という悪循環が形成されることがある[1]。 また.患者さんの心理状態が不安定なため.医師と患者の対立や患者さんの自殺の発生率が非常に高くなり.治療が困難になる可能性があります。
慢性疼痛患者におけるうつ病の有病率は17.8％～92.4％であり[2-5].慢性疼痛患者246人を対象とした多施設横断疫学調査では38.62％のうつ病有病率が示された[6]。
抑うつ気分を併せ持つ慢性疼痛患者において.抑うつ気分を認識・治療せずに痛みだけを治療しても.迅速かつ効果的な痛みの根本的な緩和は難しく.抑うつ気分を評価し積極的に治療することで鎮痛効果は著しく向上します。 したがって.抑うつ気分の治療は.慢性疼痛管理の重要な要素である。
I. 抑うつ気分治療の目標
(i)見かけ上の効率と臨床的治癒率を向上させ.障害と自殺の発生率を最小にすることです。
(生存の質を高め.社会的機能を回復させ.真の治癒を実現すること。
(iii) 再発を防止するため。
II.一般的に使用されている抗うつ薬
慢性疼痛患者のうつ病の治療：①身体的治療：痛みの原因をできるだけ早く放棄し.原疾患を完全に治す。一時的に原因が特定できない場合は.薬物の塗布.神経ブロックなどの有効な鎮痛手段を用いて.まず患者の痛みを和らげる必要がある。 心理的治療：例えば.分析療法.認知療法.支持療法などを通じて.医師や看護師が自分の苦しみを気にかけてくれていること.積極的に治療しようと頑張ってくれていることを患者さんに心から理解してもらい.病気を克服する自信をつけてもらうことです。 抗うつ薬：抗うつ薬とは.主にうつ病性精神疾患の治療に用いられる薬で.健常者の気分には影響を与えないものを指します。
臨床で使用されている抗うつ剤
(i) 三環系抗うつ薬（TCA）。
1.よく使われる薬：ドキセピン（Doxepin）.アミトリプチリン（Amitriptyline）.プロメタジン（Promethazine）.クロルプロマジン（Chlorpromazine）。
作用機序：①M1受容体遮断作用.②α受容体遮断作用.③H1受容体遮断作用.④5-HT再取込阻害作用.⑤NE再取込阻害作用を有する。
3.よくある副作用と対処法
(1) 副作用を引き起こす末梢性抗コリン作用 主な症状：口渇.目のかすみ.尿閉.便通。
主な症状は.口の渇き.目のかすみ.尿閉.便秘などです。 処置：（1）用量を減量.変更又は中止することができる。 (2)対症療法。 (3) 対策としてネオスチグミンを使用することがある。
(2)中枢性抗コリン作用により副作用が発現する。
個人差はありますが.譫妄.激越.ミオクローヌス.コレアまたは錯乱.昏睡.発作が起こり.場合によっては妄想.幻覚.潮紅.頻脈.瞳孔散大.発汗.高体温.腸音減少.その他の植物神経系症状を伴うことがあります。
処置：①本剤の投与を中止し.経過を観察する。 興奮状態.せん妄状態.けいれん状態には.ジアゼパム5～10mgを筋肉内投与する。 (3) 錯乱状態又は浅い昏睡状態では.トキサプリン1mgを静脈内又は筋肉内に1時間当たり1～2mgずつゆっくり押し込む。 (4) 一般的な対症療法又は支持療法を行う。
(3) 心血管系の副作用
(1) α1-アドレナリン受容体の遮断により.姿勢低下や洞性頻脈がよくみられるが.一般に特別な治療は必要なく.横にしたまま.よく観察してください。
(2)キニジン様有害事象が潜伏性心疾患の患者で発現することがある。心伝導系への影響は.第1度から第3度の房室ブロック.束枝ブロック又は心室内ブロックを含み.心筋の再分極の延長.二次性早期心房拍動.心房粗動又は心室リズム障害を伴うことがある。
処置：直ちに投与を中止し.心臓のモニタリングと対症療法を行う。
予防：投与前に禁忌を厳密に除外すること。
(4) 代謝反応 希薄である。
処置：直ちに中止し.抗アレルギー剤の対症療法を行い.重症の場合はホルモン剤による治療を行う。
(5) その他の副作用として.体重増加.性欲の変化等の代謝・内分泌障害がある。 催奇形性は確立されていないので.妊娠初期には禁止されている。
(ii) モノアミン酸化酵素阻害剤（MAOI）。
1.よく使われる薬：フェネルジン.モクロベミド。
2.作用機序：MAOおよびその他の酵素の活性を阻害し.中枢性モノアミン伝達物質の分解を抑制し.シナプス間隙におけるモノアミン伝達物質の濃度を増加させます。
3.主な副作用と治療法 高血圧クリーゼ.TCAとの併用による肝毒性作用が主なもの。 治療は.予防が基本です。
(iii) 選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）：SSRIは.現在最もよく使われている抗うつ薬である。
1.よく使われる薬：フルオキセチン（ベナドリル）.パロキセチン（セロクエル）.フルボキサミン（ランサイ）.セルトラリン（ゾロフト）.シタロプラム（シプロ）。
2.作用機序：シナプス前膜の5-ヒドロキシトリプタミンの再取り込みを選択的に阻害し.シナプス間隙のペンタゾシン濃度を上昇させて抗うつ作用を発揮する。
3.SSRI製剤に共通する長所
SSRIの特徴は.STEPSとしてまとめることができる。
S（Safety）：副作用が少なく.安全性が高い。
T(Tolerability)：忍容性が高く.安全である。
E(Efficacy)：70％程度の有効性。
P(Payment)：単回投与では高価だが.コース治療では三環系や複素環系より高価ではない。
S(Simplicity)：使いやすい。
(iv).5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み促進剤。
1.主な使用薬品：Daptilan（tianeptine）。
2.作用機序：海馬錐体細胞の自発的活動を高め.抑制後の回復を促進する。大脳皮質および海馬のニューロンによる5-hydroxytryptamineの再取り込みを増加させる。
3.副作用は稀であり.一般に重篤なものではありません。 食欲不振.口渇.吐き気.嘔吐.腹部膨満感.腹痛.便秘.不眠.めまい. 頭痛等があらわれることがある。
(v) 5-ヒドロキシトリプタミン（5-HT）およびノルエピネフリン（NE）再取り込み阻害剤（SNRI）の二重投与。
1.一般名：ベンラファキシン塩酸塩徐放カプセル（商品名：エノックス）は.世界初の5-HTとNEの再取り込み阻害剤（SNRI）であり.全般性不安障害（GAD）の治療薬としてFDAから承認された最初の抗うつ剤である。
2.作用機序：用量依存的なモノアミン薬理学的プロファイル