一般的に使用されている抗うつ剤
慢性疼痛は身体的な苦痛だけでなく.心理的な影響.特にうつ病が慢性疼痛を持つ患者さんの回復に大きな影響を及ぼします。 一般に.急性の痛みは不安につながり.慢性の痛みは.その期間が長く.患者が複数の病院を繰り返し受診し満足のいく治療が受けられないことから.病気が治るという自信を失い.不安に続いてうつ状態になり.あるいはうつ状態が主な精神疾患となることもある。 うつ病と痛みが相互に影響し合うと.痛み→うつ病→痛みの閾値の低下→痛みの増加→重度のうつ病という悪循環が形成されることがある[1]。 また.患者の心理状態が不安定なため.医師と患者の対立や患者の自殺の発生率が非常に高くなり.治療が困難になります。 青島市立第八人民病院疼痛科 孫炳氏
慢性疼痛患者におけるうつ病の有病率は17.8％～92.4％であり[2-5].慢性疼痛患者246人を対象とした多施設横断疫学調査の結果では.うつ病の有病率は38.62％であることが明らかになりました。
抑うつ気分を併せ持つ慢性疼痛患者において.抑うつ気分を認識・治療せずに痛みだけを治療しても.迅速かつ効果的な痛みの根本的な緩和は難しく.抑うつ気分を評価し積極的に治療することで鎮痛効果は著しく向上します。 したがって.抑うつ気分の治療は.慢性疼痛管理の重要な要素である。
I. 抑うつ気分治療の目標
(i) 見かけの効率と臨床的治癒率を向上させ.障害率と自殺率を最小にすること。
(ii)生存の質を高め.社会的機能を回復させ.真の治癒を実現すること。
(iii) 再発を防止するため。
II.一般的に使用されている抗うつ薬
慢性疼痛患者のうつ病の治療：①身体的治療：痛みの原因をできるだけ早く放棄し.原疾患を完全に治す。一時的に原因が特定できない場合は.薬物の塗布.神経ブロックなどの有効な鎮痛手段を用いて.まず患者の痛みを和らげる必要がある。 心理的治療：例えば.分析療法.認知療法.支持療法などを通じて.医師や看護師が自分の苦しみを気遣い.考えて.積極的に治療してくれていることを心から感謝させ.病気を克服する自信をつけてもらう。 抗うつ薬：抗うつ薬とは.主にうつ病性精神疾患の治療に用いられる薬で.健常者の気分には影響を与えないものを指します。
臨床で使用されている抗うつ剤
(i) 三環系抗うつ薬（TCA）。
1.よく使われる薬：ドキセピン（Doxepin）.アミトリプチリン（Amitriptyline）.プロメタジン（Promethazine）.クロルプロマジン（Chlorpromazine）。
作用機序：①M1受容体遮断作用.②α受容体遮断作用.③H1受容体遮断作用.④5-HTの再取り込みを阻害.⑤NEの再取り込みを阻害する。
3.よくある副作用と治療法
(1) 抗コリン作用による末梢性の副作用 主な症状：口渇.目のかすみ.尿閉.便通。
(1) 副作用を引き起こす末梢性の抗コリン作用 処置：①減量.変更又は中止することができる。 対症療法。 (3)ネオスチグミンで対策を試みることができる。
(2)中枢性抗コリン作用により副作用が発現する。
個人差はありますが.譫妄.激越.ミオクローヌス.コレアまたは錯乱.昏睡.発作が起こることがあります。場合によっては.妄想.幻覚.幻視が起こり.紅潮.頻脈.瞳孔散大.発汗.高体温.腸音減少などの植物神経系の症状が出ることがあります。
処置：①本剤の投与を中止し.経過を観察する。 興奮状態.せん妄状態.けいれん状態には.ジアゼパム5～10mgを筋肉内投与する。 (3) 錯乱状態又は浅い昏睡状態では.トキシックレンチルベース1mgを静脈内又は筋肉内に1時間当たり1～2mgずつゆっくり押し出す。 (4) 一般的な対症療法又は支持療法を行う。
(3) 心血管系の副作用
1) α1-アドレナリン受容体の遮断により.姿勢低血圧や洞性頻脈がよくみられるが.一般に特別な治療を必要としないので.横にしたまま.よく観察してください。
2) キニジン様副作用は.潜伏性心疾患のある患者において発現することがある。心伝導系への影響は.第1度から第3度の房室ブロック.束枝ブロック.心室内ブロックを含み.心筋の再分極の延長.二次性早発心拍.心房粗動又は心室リズム障害を伴うことがある。
処置：直ちに投与を中止し.心臓のモニタリングと対症療法を行う。
予防：薬剤投与前に禁忌を厳密に除外すること。
(4) 代謝反応 希薄である。
処置：直ちに中止し.抗アレルギー剤の対症療法を行い.重症の場合はホルモン剤による治療を行う。
(5) その他の副作用として.体重増加.性欲の変化等の代謝・内分泌障害がある。 催奇形性は確立されておらず.妊娠初期には禁止されている。
(ii) モノアミン酸化酵素阻害剤（MAOI）。
1.よく使われる薬：フェネルジン.モクロベミド。
2.作用機序：MAOおよびその他の酵素の活性を阻害し.中枢性モノアミン伝達物質の分解を抑制し.シナプス間隙におけるモノアミン伝達物質の濃度を増加させます。
3.主な副作用と治療法 高血圧クリーゼ.TCAとの併用による肝毒性作用が主なもの。 治療は.予防が基本です。
(iii) 選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）：SSRIは.現在最もよく使われている抗うつ薬である。
1.よく使われる薬：フルオキセチン（ベナドリル）.パロキセチン（セロクエル）.フルボキサミン（ランサイ）.セルトラリン（ゾロフト）.シタロプラム（シプロ）。
2.作用機序：シナプス前膜の5-ヒドロキシトリプタミンの再取り込みを選択的に阻害し.シナプス間隙のペンタゾシン濃度を上昇させて抗うつ作用を発揮する。
3.SSRI製剤の共通のメリット
SSRIの特徴は.STEPSとしてまとめることができます。
S（安全性）：副作用が少なく.安全性が高い。
T(Tolerability)：忍容性が高く.安全である。
E(Efficacy)：有効性が70％台。
P(Payment)：単回投与は高価だが.治療経過によっては三環系や複素環系の薬剤より高価になることはない。
S(Simplicity)：使いやすい。
(IV）.5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み促進剤。
1.主な使用薬品：Daptilan（tianeptine）。
2.作用機序：海馬錐体細胞の自発的活動を高め.抑制後の回復を促進する。大脳皮質および海馬のニューロンによる5-hydroxytryptamineの再取り込みを増加させる。
3.副作用はまれで.一般に重篤なものではありません。 食欲不振.口渇.吐き気.嘔吐.腹部膨満.腹痛.便秘；不眠.めまい. 頭痛等があらわれることがある。
(v) 5-ヒドロキシトリプタミン（5-HT）およびノルエピネフリン（NE）再取り込みの二重阻害剤（SNRI） (v) 5-ヒドロキシトリプタミン（5-HT）およびノルエピネフリン（NE）再取り込みの二重阻害剤。
1.一般名：ベンラファキシン塩酸塩徐放カプセル（商品名エノキセル）は.世界初の5-HTとNEの再取り込み阻害剤（SNRI）であり.全般性不安（GAD）の治療薬として初めてFDAに承認された抗うつ剤である。
2.作用機序：用量依存的なモノアミン薬理学的プロファイル
(1) 低用量（75mg/日未満）5-HT再取り込み阻害薬のみ。
(2) 5-HTおよびNE再取り込み阻害を伴う中・大量投与（150mg/日）。
(3) 超高用量では.ドーパミン（DA）だけでなく.5-HTとNEという3つのモノアミン再取り込み阻害がある。
副作用 主な副作用は.胃腸障害（吐き気.口渇.食欲不振.便秘.嘔吐）.中枢神経系異常（めまい.眠気.変な夢.不眠.緊張）.視覚異常.あくび.発汗.性的異常（インポテンツ.射精異常.性欲減退）等です。 時折見られる副作用：脱力感.ガス.震え.興奮.下痢.鼻炎など。
副作用は治療初期に発生しやすく.治療の進行とともに徐々に軽減されます。
表10-1 一般的に使用される抗うつ薬の投与量範囲
薬剤名
一般的に使用される用量(mg)
使用方法
ドキセピン
アミトリプチリン
フルオキセチン（プロザック）
セルトラリン（ゾロフト）
パロキセチン（セロクエル）
ダクチラン
ベンラファキシン
25-300
25〜300
20～80
50～200
20～80
12.5
75～225
qn
qn
qd
qd
qd
さじ加減
qd
III.薬剤選択の原則
(i) 最も使い慣れた薬剤を使用し.2種類以上の薬剤の併用はできるだけ避け.薬物相互作用を十分に理解すること。
(ii)少量から始めて.ゆっくり増やす。
(iii) 年齢.性別.体重.疾患の状態.過去の薬物使用歴に基づく個別化。
(iv) 強い鎮静作用を持つ薬剤（ドキソルビシン.アミトリプチリンなど）は.不安障害や睡眠障害のある人に適しており.一般に夜間に投与する。
(v) MAOIは第一選択として使用すべきではなく.TCAが無効な場合にのみ2週間中止した後に使用すること。
IV.複合不安症の治療
臨床的には.睡眠障害.食欲変化.循環器・消化器症状.注意欠陥.イライラ.気力低下などは.うつ病と不安症に共通する症状で.明確に区別して徹底的に治療することが難しい場合が多く[7].うつ病と不安症の併存と呼ばれる現象が見られます。
BZDsの長所は.不安症状を速やかに緩和し.安価で患者さんの忍容性が高いことです。短所は.長期使用により薬物依存を引き起こし.精神運動機能に影響を与えることです。
V. おわりに
慢性疼痛患者における抑うつ気分の発生率は高く.抑うつ気分を十分に認識し.積極的に治療することによってのみ.慢性疼痛をより効果的に治療し.自殺などの有害な行動の発生を防ぐことができるのです。