1.髄内釘打ち法 髄内釘打ち法は.前世紀における骨折治療の最大の進歩の一つであり.適応症のある長骨頭骨折の治療手段・方法として好んで用いられるようになった。 髄内釘で骨折を固定する場合.骨折部位から離れた皮膚を小さく切開するだけです。オープナーで正しい部位を小さく切開し.髄腔内に髄内釘を挿入して骨折部を閉鎖・整復することで.骨折部の皮膚を切開せず.骨折片の骨膜を剥離せず.骨折部の生体環境を乱さず.最小侵襲の原則に沿って骨折治癒を促進し感染発生率を低減させます。 インターロッキングスクリューの使用により.髄内釘打ちの手術適応が拡大し.横骨折や短斜角骨折だけでなく.他のタイプの骨折の治療にも使用できるようになりました。 髄腔を拡張することで.髄腔の曲率を髄内釘に合わせるという問題が解決され.より太い髄内釘を使用できるようになり.支持強度が向上し.また髄腔の拡張により生じる破片が骨折治癒を促す内骨移植として作用するという利点もあります。 非膨張性の髄内釘は.ほとんどが固くて丈夫ですが.比較的硬く.髄腔の曲率に合わせにくいため.太い釘を使用することができません。 もちろん.非拡張髄は骨内血行障害を軽減し.治癒率を向上させ.感染率を低下させることができ.I～II度の開放骨折の治療にも使用でき.外部固定フレームによる治療よりも早い治癒率を得ることができます。 2.外固定装具治療 外固定装具で骨折を固定し.固定用スクリューを骨折から離れた部位の骨幹に経皮的に穿孔し.やはり最小侵襲の原則に沿って骨折を乱すことなく固定します。 手術操作が容易であること.術後の調整が容易であることが大きな特徴です。 特に開放骨折の管理では.固定用スクリューを外傷から離して設置できるため.外傷の修復とその後の管理に大きな利便性があり.開放骨折の治療では外固定式ブレースが好んで使用されています。 しかし.固定棒が骨幹から離れた位置にあるため.ある程度のトルクがあり.固定ネジの弾力性もあるため.固定の安定性に問題があり.特に大腿骨幹骨折の固定に用いた場合.固定不全や骨折の再置換.さらには癒合遅延や非癒合などがしばしば発生することがあります。 また.上腕骨遠位端やそり状骨折など.体重をかけない長骨骨折の最終的な治療にも使用されることがあります。 しかし.外部固定装具の安定性不足を補うためにケーブルジョイント技術も用いられ.長骨未着手骨折の治療にも成功しています。 関節内骨折や多くの骨端部骨折では切開と縮小が避けられないにもかかわらず.骨折片への血液供給の途絶を最小限に抑えながら.四肢の機能回復の必要性に応じた解剖学的に最良の縮小を達成するために.外固定装具と組み合わせた内固定による低侵襲な骨折の縮小と固定の原則に従う外科医が増えてきています。 しかし.固定ネジが露出しているため.適切な手入れをしないと緩みや爪道感染を起こしやすいため.外固定装具の安定性を向上させる必要があります。 現在臨床で使用されている体外固定用ステントは.定番のステントであるシングルアーム体外固定用ステントのほか.その両方を備えたステントなど.さまざまな種類があります。 それぞれに特徴がありますが.安定性とシンプルさの両方を追求するという原則は同じです。 また.関節内骨折や関節のこわばりの治療に関節装具を適用した臨床報告もあり.可動と不動を両立させ.適度に動かしながら固定し.独自の治療効果を発揮している例も少なくない。 低侵襲骨折術の開発 近年.コンピュータ技術や精密機械自動制御技術の成熟化.医療用画像機器の画質向上が進み.コンピュータによる医療画像の3次元可視化処理技術.医療ロボット.空間3次元位置ナビゲーションシステム.臨床手術が融合して開発したコンピュータ支援手術ナビゲーションシステムは.骨折固定術を新しい段階に導いていますl。 コンピュータ支援型手術ナビゲーションシステムの開発により.骨折の固定は新たなステージに入った。 髄内釘の固定技術や骨盤骨折の整復・固定を支援するコンピュータ支援ナビゲーション技術の応用は.手術の精度を高め.患者と外科医の両方に対する放射線被曝を低減する付加的なものです。 整形外科手術のコンピュータ支援による内挿材の位置確認と画像化が可能になり.CAOSを使用することでより正確かつ迅速にネイル遠位部をロックすることができ.患者さんと術者のX線被曝を軽減することができます。 2.1 内視鏡の応用 内視鏡の臨床応用は.低侵襲手術を開拓し.整形外科分野では関節鏡手術がその代表で.外傷性整形外科分野での応用がますます期待されています。 膝関節鏡の面では.半月板損傷や滑膜疾患だけでなく.半月板移植.前・後十字靭帯再建.軟骨欠損移植・修復を行うことができます。現在は.脛骨高原骨折.転子間骨折などの関節内骨折の整復・固定を関節鏡下で完了するように発展し.従来の関節内骨折切開・内固定という外科手法を変えてエンブレム型切開.小さな外傷.少ない出血.周手術期の痛み.少ない入院日数.痛みも少なくしています。 関節鏡視下手術で.外傷が少なく.出血も少なく.周術期の痛みも少なく.入院期間も短く.術後の回復も早く.「低侵襲手術」の真髄を反映した手術です。 しかし.関節鏡視下骨折内固定術はまだ比較的煩雑で.余分なコストがかかり.適応も限られています。 2.2 骨折固定のための内部インプラント 骨折の治療に低侵襲技術を適応させるために.骨折の固定に使用される内部インプラントは.常に修正.改良.更新されています。 生物学的固定の概念から.プレートと接触する皮質骨の圧迫を減らし.骨粗鬆症や壊死の可能性のある範囲を小さくするために.ポイントコンタクトプレートが開発されました。 骨折部位をまたいで骨移植をしやすくするために.臨床では波形プレートなどが使用されています。 ロック式コンプレッションプレートの開発とその臨床応用の成功により.骨折の内固定安定性が大幅に向上し.骨折治癒を強力に促進するとともに.骨粗鬆症骨折の恒常的な固定方法として信頼性の高いものとなりました。 通常のボーンプレートにEマルを追加し.プレートと骨の間に摩擦を形成して固定を得るという原理からの変更で.ネジの頭部とプレートのネジ穴が互いのネジ山に一致するように設計されており.ネジを締めた後.ネジとプレートが一体となって骨折に良好な角度安定性を提供し.その役割は体内に置かれる固定装具のようなものである。 ロッキングプレートは骨に接しない骨近傍面が必要なため.厳密な整形を必要とせず.装着時に骨膜を剥がす必要がなく.舌に装着しても骨膜に圧力をかけないため.骨膜血管を傷つけず.骨への血流を保護することができます。 上腕骨骨幹部骨折の固定用プレートには.骨幹部骨折を固定するための特殊なタイプもあります。 LCPは.プレーンネジ穴とリブネジ穴を巧みに組み合わせたデザインで.ケースに応じてリブネジ穴をそのまま使用して内部固定具として使用したり.プレーンネジ穴から選択的に挿入することができます。 また.通常のネジ穴からテンションスクリューを選択的に挿入することで.骨片の間に圧力をかけ.安定性を確保しながら再配置効果を向上させることができます。 LISSは.大腿骨遠位端骨折.顆間骨折.脛骨高原骨折.脛骨近位端骨折などの膝関節周囲骨折の治療に新しい低侵襲アプローチを提供し.特に骨端部粉砕骨折を伴う関節骨折に最適な治療法である。 LISSは基本的に関節端の形状が骨の解剖学的輪郭に適合したロッキングジョイントプレートで.この端に配置されるホワイトダイヤモンドロッキングネイルの位置と角度は精密に計算されており.プレートの組み合わせは高い角度を実現しています。 LISSは.プレートが創の関節端から骨端骨折の上に筋肉下で挿入され.各ロックスクリューがモールドの位置決め穴から経皮的にねじ込まれるように.正確にフィットする型を備えており.軟組織への外傷を最小限に抑え.創合併症を軽減することができます。 と感染率です。 もちろん.LISSには適応があり.脛骨の多発骨折には適応がありますが.脛骨中下部の単発横骨折の場合は.団子より高価であり.いたずらに患者負担を増やす必要はないため.LISSを使用する必要はないと考えています。 もちろん.LISSの使用には経験と技術が必要です。骨幹の骨折端は手術中に露出しないため.比較的複雑な骨折の場合.満足な再ポジショニングを達成するのはより難しく.術者の練習と技術に全面的に依存することになります。 しかし.LISSに代表される新世代の低侵襲内固定術は.整形外科外傷の未来を告げるものであり.疑う余地はないのかもしれません。 LISSとPFNAを比較すると.LISSは大腿骨転子部骨折の治療において低侵襲手術法として用いられており.偏心釘板構造で.せん断抵抗の点では髄内固定システムにやや劣るが.前転子間複雑骨折.大転子外側皮質骨折.転子下骨折のいくつかの特定のタイプではLISSはより有利であり.大腿骨の頸部の基部に近い回転骨折に対しては.LISSはより有利であった。 新しい低侵襲固定システムとLISS固定ネジ付きロッキングコンプレッションプレートは.現代の整形外科手術治療に新しい選択肢を提供でき.低侵襲の経皮的スプリント… ロック式髄内釘の使用は.ますます一般的になってきています。 長尺骨幹部骨折の外科的治療において.ロック式髄内釘の使用が一般的になってきている… 骨折治療の原則の変化と発展 骨折後の治癒遅延やオッセオインテグレーションは約5％～1％の症例で発生し.非手術的治療.手術的治療のいずれもが臨床的に困難である。 非外科的治療は.侵襲性が低く.感染のリスクも低いという利点があり.多くの場合.骨性非結合の治療法として選択され.成功することが多いのです。 その一つが体外衝撃波で.音響インピーダンスの近い組織では衝撃波の伝播がエネルギーをほとんど減衰させず.組織を傷めないが.音響インピーダンスの大きく異なる組織の境界ではエネルギーが放出されて張力と圧力を発生し.骨折部位に微小骨折を起こし.局所血流速度と血液供給を高め.骨折治療を促進するという原理を使っている。 文献によると.一次衝撃波治療での治癒率は64％.二次衝撃波治療では72％で.全体の有効率は80％と報告されています。 同様に.電気刺激も骨の不連続性を治療するために臨床的に使用することができ.全体の効率は72％である。 骨髄には強い造骨作用があり.骨折部位に自己の骨髄を注入することで骨軟骨症を治療することもできます。この方法で72例の骨軟骨症が治療され.最終的に72.2％が満足のいく治癒を得たと報告されています。 もちろん.保存的治療がうまくいかない場合は.手術が必要な場合もあります。 骨壊死の原因は多面的であり.外科的アプローチは非常に特殊で.骨折固定の安定性と骨移植の増強による骨形成の誘導の両方に対処する外科的ソリューションが必要な場合が多くなっています。 長骨非感染性骨壊死の治療に用いる拡張インターロック髄内釘の臨床使用は.その両方を可能にします。 リーミングにより.元の髄内釘より太い髄内釘を使用することができ.髄内釘の強度を高め.より強固な固定が可能となります。リーミングにより破片が発生し.骨髄内の成長因子などの活性物質が骨折部位に放出され破骨細胞の骨化を促進します。また.圧迫装置付き髄内釘を使用することにより術中に骨折端を圧迫して骨端を密着させ骨折治療を促進することも可能です。 文献では.非感染性橈骨骨壊死に対して.拡大髄内釘で50例.閉鎖釘で34例.切開再置換で16例が治療され.いずれも6ヶ月以内にしっかりと治癒しています。 最近では.成長因子をプレコートした内固定具が開発され.プレコートした内固定ネジや髄内釘の使用により骨折の治癒が著しく促進されることが実験的に明らかにされています。 プレコート内固定具の普及により.骨折治療の成功率は大幅に向上すると思われます。 長骨の感染性骨非結合に対しては.髄内釘固定では髄腔内の感染を悪化させる可能性があるため.現在は外固定フレームによる治療が主流となっています。 感染骨非結合の治療は.徹底した局所デブリードマン.感染肉芽.線維組織.死骨の切除.円形外固定器による骨折の固定.抗生物質と高気圧酸素の適用で補うことができる。 また.骨欠損を伴う感染性骨軟骨炎では.デブリードメント後に外装装具で骨折を固定し.欠損部にトブラマイシンを含む硫酸カルシウムペレットを充填することもあります。 この人工骨材は.分解する際に抗生物質を放出するため.効果的に感染を抑制することができ.また.骨形成効果により最終的に欠損部を修復することができ.その両方を実現することが可能です。 骨移植は.骨接合部の外科的治療の煙のような補完物であり.自家骨は.免疫拒絶反応や疾患伝播の欠点がなく.骨伝導性や骨誘導性があるため.今でも骨移植のゴールドスタンダードである。 自家骨の利用可能性が限られていることと.その採取に伴う追加的な外傷のために.その臨床利用が制限され.代替物として同種骨を使用するようになったに過ぎないのです。 それが近年.さまざまな人工骨が開発・応用され.人工骨が骨形成の誘導や骨治癒の促進に非常に有効であることが多くの研究により明らかになってきたのです。