[概要】をご覧ください。］
踵骨骨折は足根骨骨折の中で最も多く.足根骨骨折の約60％を占めます。 通常.高所から落下して足から着地し.かかとに垂直方向の衝撃が加わることで起こります。 また.落下傘兵が踵から着地したときや.海戦で地雷が爆発したとき.衝撃で船が浮き上がり.甲板員の踵が反撃を受けたときにも踵の骨折が起こることがあります。 椅子から地面に飛び降りただけでは.それほど大きな力がかからないこともあり.これも踵の圧迫骨折につながることがあります。 したがって.地面に外傷を受け.踵に痛みがある場合は.踵の骨折の可能性を疑う必要があります。
踵骨は内反アーチと外反アーチの共通の後腕で.その形状や位置はアーチの形成や体重支持に大きく影響する。 アキレス腱は踵の後結節に付着していますが.骨折により結節が上方に変位すると.腓腹筋が弛緩して足関節が過度に背屈し.踵や足指が正常に機能しなくなる可能性があるためです。 痂皮形成により踵の骨が厚くなると.立った時に踵の底が痛んだり.踵の外反母趾.あるいは痙性扁平足になることがあります。 そのため.踵の骨折は廃用を避けるために早期の治療が不可欠です。
骨折の種類と重症度を判断するために.側面フィルムに加えてX線写真を撮影する必要があります。 また.かかとの骨はスポンジ状の骨であり.圧迫しても明確な骨折線がないことが多いため.骨折の判別がつかないこともあります。
治療概要
(a) 距腿関節を伴わない踵の骨折
1.踵骨結節の縦骨折は.通常.高所からの落下により.結節底が外向きで踵に着地し.結節の内側隆起部にせん断外力が加わることで起こります。 ずれることはほとんどなく.一般に治療の必要はありません。
踵の結節骨上部の剥離は.骨端が閉じる前に上記のような暴力によって引き起こされます。 骨折片は大きく上方に変位し.修復されないと踵の付け根が凸凹して歩行や立位に影響を及ぼします。 腰椎麻酔下で膝を屈曲させ.踵結節牽引をキープ針で行い.助手に足を固定してもらい.まず後方牽引で骨片を分離し.次に下方牽引で骨折を整復することができます。 骨片の再配置後.患足は足底屈位で固定し.膝をやや屈曲させた状態で4週間.長脚ギプスで固定します。
2.踵結節レベル（くちばし型）骨折 アキレス腱の剥離骨折の一種（図22-117）。 剥離が小さい場合は.アキレス腱の機能には影響しません。 骨折片が結節の1/3を超え.回転して大きく傾いている場合や.上方への引っ張りが強い場合は.スクリュー固定による外科的再置換術が可能である。 手術痕と靴の摩擦を避けるため.アキレス腱の外側を直線的に切開することが可能です。 術後は.アキレス腱を長下肢ギブスで固定し.膝を30°屈曲させた姿勢で弛緩させる。
図22-117 踵結節の高さでの骨折
距骨突起骨折は.足を倒立させたときに距骨の下から距骨突起が衝撃を受けることで起こる骨折で.非常にまれなケースです。 ずれた場合は.親指で押し戻し.短下肢ギブスで4～6週間固定します。
4.踵の前方骨折 まれに見られる。 傷害のメカニズムは.前足部の強いプロネーションと足底屈の組み合わせです。 踵の前上突起の損傷における剥離骨折に関与していると考えられるのは.二分踵舟状踵ダイス靭帯である。 したがって.足根骨中足関節の捻挫に伴う踵堤部の痛みは.踵突起前上部の剥離骨折を除外するために.斜めにX線撮影を行う必要があります。 これらの骨折がずれることはほとんどなく.1週間から6週間.短下肢ギプスで固定することができます。
距骨関節に近い部分の骨折は.踵の本体の骨折です。 受傷のメカニズムは.高所から踵が落下したり.下から踵に反撃の力が加わったりした場合にも起こります。 骨折線は斜めになっており.レントゲンの正面図では骨折線は内側から外側へ斜めになっているが.踵距骨関節面は通過していない。 側面から見ると.踵本体の後半分と踵結節が後上方に変位し.踵の腹面が足の中心に向かってロッキングチェア状に突出した状態になっている。 踵結節の上方変位により腓腹筋の緊張が弱まり.アキレス腱に直接影響を与え.踵結節の関節角が小さくなったり.消失したり.マイナスになったりします（図1）。
図1 骨折線が踵距骨関節に入らない踵体骨折
A. 横位置.B. 踵の縦軸
治療法：硬膜外麻酔下で.両手で踵の側面を指間部でポキポキと鳴らし.踵本体の側面への拡がりを矯正し.同時に足底屈位で踵結節を下方に力で引っ張り.結節関節角を元に戻すことで修復することができます。 リハビリ後.ふくらはぎを石膏で4～6週間固定することができます。
マニピュレーションだけでは満足できない場合は.トラクションリポジショニングが可能です。 患肢をBohlerリポジショニングフレームに乗せ.透視下で踵結節をSearleの爪に横向きに通し.まず踵の縦軸に沿って牽引し.骨折線が分離してから下方に牽引します。 しかし.ボーラーフレームの牽引によってボーラーの角度や幅はよく回復するものの.より暴力的で.術後に踵の痛みが残ることが多いと考える学者が多い。 そのため.マニピュレーションを用い.早期に機能的な動きをすることが提唱されています。 骨折の修復は不十分ですが.力任せの体位変換よりも機能回復が良好です。
(距腓関節を含む踵の骨折
1.距骨外側関節の虚脱骨折は.通常.高いところから落ちて踵の骨が地面に着地することで起こります（図2）。 骨折線は後内側から前外側.そして距骨下関節まで続いています。 重力による圧迫の結果.距骨下関節面の大部分を残して骨折端の外側転位となることが多い。 また.踵の中心骨も圧迫され.外傷性関節炎を起こしやすくなります。
図2 距腿骨外側関節の倒れ込み骨折
2.距腿関節全層崩壊骨折は.踵の骨によく見られる骨折である（図3）。 踵の骨本体が圧迫されて完全に潰れて陥没し.重症の場合は踵のダイス関節まで侵されることもあります。 外傷性関節炎は避けられない。 治療が難しく.ある程度の後遺症が残ることもあります。 距骨下関節を含む踵の圧迫骨折の治療法は分かれており.4つにまとめることができます。
(1) 非外科的治療：修正なしのスポーツ療法とも呼ばれる。 負傷した足には弾性包帯を巻き.患肢を挙上する。 患肢の機能的な動きと松葉杖による体重支持を早期に開始することを奨励する。 この方法は.固定的な治療よりも早く.効果的であると多くの人が考えています。 特に距腿関節を伴わない踵の圧迫骨折では.一般的に6ヶ月以内に通常の活動に復帰でき.約3/4の患者さんが通常の仕事に復帰することができます。
図3 距腓関節の全潰骨折
(2) 骨牽引治療：踵結節の連続牽引下での治療.早期活動の原則によれば.病気の廃用を減らすことができます。
(3)オープン・リダクション：若年者の距骨下関節外側の崩落骨折の場合。 距骨結節の関節角と踵部の幅は.関節面の外科的矯正の前に矯正することが可能です。 踵の外側を切開し.崩れた関節面を正常な位置までこじ開け.空洞に骨棘を充填して再ポジショニングを維持します。 術後は筒状のギブスで8週間固定します。 石膏外固定をしない内固定の方が満足度が高いと思われる。
(4) 早期関節固定術：関節を含む粉砕骨折は不可逆的な損傷になるため.受傷後2～3週間以内に手術を行えば.遅い手術よりも三関節固定術や距骨関節固定術が効果的です。
(踵の骨折の後遺症
踵骨折の主な後遺症は変形治癒と歩行痛であるため.体重負荷期間は最低8～12週間と唱える人が多く.LindsayとDewarは症状が安定するまでに最低18ヶ月かかると考え.元の仕事を再開して4～6ヶ月しても症状が残る患者や.10年経過しても徐々に改善している患者もいます。 そのため.残存症状の治療は.自認する症状が改善されなくなってから検討する必要があります。
残存痛は.骨折の種類と距腿関節に影響があるかどうかという観点から分析し.以下の原因を検討する必要があります。
1.距骨下関節の痛み 瘢痕化や傷害性関節炎により距骨下関節に運動制限が生じ.特に関節面骨の変位を伴うことが多い。 症状が重く.診断が明確であれば.踵・距骨関節固定だけでも治療可能ですが.踵のダイス関節にも浸潤している場合は.3関節固定が可能です。
骨折の位置を戻さないと.腱が刺激され続けて症状が出ることがあります。 必要に応じて.手術で余分な骨を取り除き.腱を元の位置に戻すことがあります。
3.痛みの第三の原因のための骨のスプリアスかかとのスプリアス.骨のスプリアの形成はほとんど骨折の変形治癒またはかかとの脂肪パッド破裂.かかとの保護機能の損失.骨の直接重量軸受の形成の任意の部分で骨の突出の部分骨折によって引き起こされる.このようなインソールの使用として保護しない治療効果.しかしまた骨のスプリアの外科的除去を。
4.踵部関節炎 外傷時に靭帯が断裂すると.距骨や踵部関節の亜脱臼が起こり.外傷性関節炎を形成することがあります。 コルチゾン局所シールは症状を緩和することができ.そのような重度の症状は.三重関節固定の実現性を高めることができます。
5.神経の巻き込み まれに.後脛骨神経内側枝や外側枝.腓骨神経外側枝が骨折の軟部組織の瘢痕に巻き込まれることがあります。 必要であれば.外科的に解除する必要があります。
(距腓関節を含む骨折
1.分類
(1) Essex-Lopresti分類では.舌側骨折と関節部圧迫骨折に分類される。
(2).サンダースの分類 その分類は冠状CTスキャンに基づくものである。 踵の関節面から最も後方に広い距離を冠状面上で選択し.外側からA.B.Cの3つに分割して骨折線位置を表す。 これにより.4分割の骨折ブロック.3分割の関節面骨折ブロック.2分割の担体距骨骨折ブロックの可能性があります（図4）。
タイプI：すべての非置換骨折。
II型：2分割された骨折で.骨折の位置がA.B.CのいずれであるかによってIIA.IIB.IIC骨折に細分化される。
III型：3分割の骨折で.骨折の位置がA.B.Cのいずれであるかによって.再びIIIA.IIIB.IIIC骨折に細分化される。 典型的な骨折は.中央に圧縮骨折線があります。
タイプIV：すべての破断面を含む破断面.IVABC
図4 サンダースCTの分類
2.外科的治療
(1).効能・効果
関節面の後方転位骨折で.一般にSanders分類の2部・3部転位骨折.Essex-lopneti分類のB型・C型とされるものです。 後方関節面の変位骨折が3mm以上であること。
(ii) ヒールスパー角が10°未満.または全くない場合。
踵の高度の変形.踵の拡幅.骨折の短縮と反転変形.関節面後部の高さが正常より10％以上低い.または踵の最も広い幅が正常側より10％増加した軸索フィルム患者は手術する必要があります。
(iv) 重度の粉砕骨折。
(2）.手術のタイミング 切開再置換術は患者さんの受傷後12～24時間以内に行うことができ.腫れがひどい場合は手術を10～14d延期し.腫れが皮膚のしわの程度に収まると.3週間後に切開再置換術はより困難になります。
(3).目的 切開して内固定する目的は.踵骨の高さ.長さ.幅を回復すること.つまり距骨後面の形状を再建し.踵距角と踵骨の幅を回復して.関節の早期運動を促進させることです。
(4).切開内固定法
外側アプローチは.踵の外側.距骨下関節.踵のダイス関節を広く露出させ.骨移植や内固定を可能にし.隆起した側壁を整復できるため.あらゆるタイプの骨折に適し.より一般的に使用されています（図5）。
a. 切開と露出：切開は足首外側の指1本分後ろで遠位まで行い.踵のダイス関節を露出させる場合は.第5中足骨の基部まで切開し.皮膚と皮下を通して踵の外壁まで鋭く切開することができます。 腓骨筋腱の上下の支持帯と踵腓靭帯の踵付着部.短母趾伸筋の起始部を切開し.側壁に沿って骨膜下剥離を行い.腓骨筋腱とフラップ全体を一緒に踵の関節後面まで持ち上げ.距骨にカーフピン2本を挿入してフラップをブロックしフラップの引っ張りを軽減し血流に影響し切開皮膚の壊死にならないよう配慮しています。 Bernischkeは.切開時の合併症を減らすために.腓骨動脈と後脛骨動脈からの血液供給分布の間に.踵の外側側面に沿って外側伸展切開を行うと報告しています。 外くるぶし後面の真上から踵の後外側角まで.踵の足底面の皮膚と踵の外側皮膚の間に横方向に切開し.遠位まで伸ばします。
b. 骨折の再配置：まず.Searleピンを踵結節から踵後関節面の骨折の下側に軸方向に通し.下方に牽引します。 その後.Searleピンを踵骨折の遠位端に打ち込んで固定し.踵反転.外転の矯正.踵棘角と踵高を回復させます。 その後.側壁骨折間隙から侵入し.小さな骨膜ドライバーで後方関節面の崩れた骨折片の外側下面に侵入し.崩れた骨折をこじ開け.内側後方関節面の骨折片と距骨突起.後方関節面の外側と前方の骨折片を整復し.後方関節面を復元し.後方関節面の軟骨下に外側から内側.距骨突起にキルシュナーピン2本を通し整復幅を維持すれば一時的に固定することが可能です。 その後.踵骨の内縁.後方関節面.踵距角を注意深く観察し.十分な矯正が可能であれば.Kirschnerピンに代えて3.5mmの皮質ネジ2本を使用します。
後方の関節面を再配置した後.その下に大きな踵の欠損が残ることが多いのですが.これを小さく切った自家腸骨で埋めます。 最後に断片化し膨らんだ外壁をマニピュレーションで修復し.踵骨の幅を回復させ.腓骨筋腱の圧迫を防止します。
c. 骨折の固定：関節面後部の骨折がひどく砕けたりずれたりしていない場合.2～3本のスクリューで固定することができます。 重度の粉砕骨折や転位骨折は.ジョイントプレートを装着して再度固定し.側圧による内固定力を高め.骨折の位置を保ち.踵骨の拡がりを矯正して.骨折の安定と早期活動を図ることができます。 再建用プレートというY字型のプレートを使い.プレートの前端が前方突起の外側面より下.後端が結節の上となるように.踵の骨にフィットするように成形します。 可能であれば.プレートを距骨骨折ブロックにねじ込み.最も前方のねじは支持踵角の軟骨面に.最も後方のねじは踵結節の肥厚皮質にねじ込み.最大限の安定性を確保します（図6）。
d. 術後管理：術後は短下肢のギプス固定.2週間で外固定を解除.足首と距骨下関節の能動的可動域訓練を開始.12週間は体重負荷なし.12週間後に部分的体重負荷を行う。
図5 手術の手順
A. 切開.B. 骨折位置の変更.C. 関節面のリセット.D. 骨折固定.E. 骨折固定の側面図
踵の骨折の固定
A. 術前 B. 術後
内側アプローチ：主に距骨突起と踵の内側骨折を運ぶために使用され.その欠点は.踵の骨の側面露出が制限され.距骨下関節の改訂が困難で.内部固定手術は露出の範囲によって制限され.骨移植が困難であることです。 手術方法は.足首の内側と足底面の間に足底面に平行に8～10cmの切開を行います。 神経血管束を遊離して距離をとり.距骨骨折片と結節骨折片を露出させ.U字釘やネジで固定することで.切開部を通る知覚神経を保護する。
(iii) 内側-外側アプローチ：内側-外側アプローチによる切開と内固定は.内側と外側だけのアプローチのデメリットを克服し.踵と距骨下関節の正しい位置の変更を改善し.治療成績を向上させることができます。 内側アプローチと外側アプローチを使い分ける場合.通常は外側アプローチを先に行い.その後内側アプローチを行うか.必要に応じて内側アプローチを行います。