注意事項：術後1ヶ月は安静を第一とし.適切な活動を行うこと.術後2-3ヶ月は適切な安静をとり.回復活動を行うことができ.体重をかけないこと.術後3-6ヶ月は回復状況と心機能に応じて仕事と日常生活を再開できること.抗凝固剤の服用とプロトロンビン時間の採血を定期的に行い.退院後1ヶ月以内に.少なくとも週1回のプロトロンビン時間に関する採血を実施する。 標準値に調整後.6ヶ月間は月1回.その後は2～3ヶ月に1回確認.心剤・利尿剤の適用：退院後も心剤・利尿剤の服用を継続し.3～6ヶ月後に心剤・利尿剤の服用を停止する。 経過観察：手術後3-6ヶ月後に手術を行った病院または最寄りの病院で胸部X線検査.心電図検査.心臓超音波検査を受け.再検査を受ける必要があります。 不整脈が出たらどうする？ 一旦休んで近くの病院で診察を受け.医師の対症療法を受ける必要があります。 一般に.心房性期外収縮は心機能への影響が少なく.十分な休息とジギタリス製剤などの薬物療法でコントロールできますが.心室性期外収縮は積極的に治療して早急にコントロールし.他の不整脈も速やかに治療すべきです。 心房細動のある患者さんでは.通常.術後3ヶ月で心臓の機能が良く回復した時点で修正されます。 心房細動がもっと頑固な場合.心機能が悪い場合.1-2回細動の矯正に失敗した場合は.危険と悪い結果を避けるために無理に細動を矯正せず.強心利尿剤の服用と症状の治療を続けます。 第二に.心雑音です。僧帽弁置換術後.心尖部に軽度の拡張期雑音が残ることがあり.大動脈弁部に軽度の収縮期雑音が聞こえることがあります。 これらの雑音は通常.人工弁の環状部が狭いためで.血行動態に影響を与えないので.心配はいりません。 機械弁を交換した場合.心臓の拍動時に金属音が聞こえることがありますが.これも正常であり.心配する必要はありません。 しかし.本人や担当医が他の雑音を見つけた場合.あるいは初期には雑音がなかったのに新たに雑音が見つかった場合は.雑音の性質や原因を分析し.治療方針を決定するためにさらなる検査が必要です。 3.術前の症状が満足に治まらなかったり.術後に新たな症状が出た場合はどうすればよいですか？一般に弁置換術は術後の症状をより大きく改善させ.その効果は肯定的なものがあります。 しかし.弁膜症は複雑な病態であり.また手術自体の外傷もあるため.術後早期には何らかの症状が出ることがあります。 これらの症状は.体調に気をつけながら対症療法を行っていけば.徐々に軽減.あるいは消失していきます。 急に出てきた新しい症状については.速やかに病院に行って原因を調べ.心臓性のものかどうかを見分けて.対症療法を行う必要があります。 弁膜症は極めて稀ですが.用心して.確認されたらすぐに病院に連絡し.対症療法を行うことが大切です。 抜歯.盲腸.人工妊娠中絶.その他大小の手術など.外科的治療を必要とする他の病気の場合は.次の点に注意する。1）術前に心機能のレベルを評価し.心機能の維持・改善に注意し.心機能が低下していない.心機能が良い状態での出産・手術を目指す。 心機能に影響を与えることは極力避ける.3.長期抗凝固療法中の患者には.術前1週間は抗凝固療法を中断し.術前2日前にビタミンKを筋肉内投与し.その間はヘパリンカルシウムなどの短時間作用型抗凝固剤を服用できるようにする。 抗凝固療法は出血がなければ術後24～48時間継続できる。 5.次の場合は直ちに医師の診断を受ける：1.体の一部に感染があるとき.2.原因不明の発熱があるとき.3.むくみを伴う著しい息切れがあるとき.4.泡状の血痰の咳があるとき.5.体の強膜や皮膚の黄疸.6.皮下出血.血尿など出血傾向があるとき.7.出血性疾患があるとき. 8.出血性疾患があるとき。 新たな不整脈があるとき；8.突然の失神.半身不随.下肢の痛み・冷感・蒼白があるとき。 ワルファリンの抗凝固作用を阻害する薬剤 1.阻害する薬剤：クマリンの抗凝固作用を増強または弱めるためによく使われるいくつかの薬剤があります。 増強：アルコール.アロプリノール.シメチジン.ステロイド（ステロイド剤）.抗炎症性疼痛.キニジン.サリチル酸塩.メトトレキサート.スルホンアミド 減殺：ビタミンK.睡眠薬.エストロゲン.経口避妊薬.リファンピン 2.薬剤干渉の治療：ビタミンKなどの著しい干渉は避けるべき；いくつかの代替薬.例えば睡眠薬の代わりにバリウム.代わりにプロポフォールなど 女性の避妊薬などの長期使用の必要性は.最初に追加することができ.クマリンの量を増やすかどうかを決定するためにプロトロンビン時間のいくつかのテスト.および中止後にプロトロンビン時間のいくつかのテストは.クマリンの量を減らす必要があるかどうかを決定するために.一般的に合併症なし。風邪薬.数日間の広域スペクトル抗生物質の一時注入やクロラムフェニコールなどの薬で短期の増加は.それがクマリン型を調整する必要はないです の投与は一般にあまり妨げにならない。 7.食品は.ワルファリンの影響の抗凝固効果に干渉：患者の術後の食事は.クマリン系薬剤の抗凝固効果を妨げることができますが.直接ではなく.一般的に非常に少ない干渉です。 しばしばほうれん草.白菜.トマト.カリフラワー.新鮮なエンドウ豆や他の野菜を大量に食べるか.しばしば豚レバーなどの肉.または果物を食べる.これらの側の食品の結晶は.より多くのビタミンKを含むので.プロトロンビン時間を短くすることができる。 しかし.抗凝固薬の用量調整期以降は.通常の食事や生活習慣では.食事による抗凝固作用の影響は重要ではありません。 治療：退院後の食生活の習慣を変える必要はない。 通常.食事は制限されず.食事の改善や食品の種類の変更は可能であるが.長期の飲酒や乱用の段階や.数日あるいは数週間変わらないビタミンKの多い野菜の単調な食事は避ける必要がある。 通常起こらないような影響を避けるように注意できれば.食事によってプロトロンビン時間の検査やクマリン系薬剤の量を調整する必要はない。 VIII.妊娠可能年齢の女性における抗凝固療法の特殊な問題とその管理 月経 術前月経が正常な女性がフラップ置換術後に抗凝固剤を服用すると.ほとんどの患者で月経の期間や量に多少の変化がありますが.基本的には術前と同様で.術前に比べて月経の量が増加することがあります。 出血を抑えるために.近年では月経開始前日から月経前日まで基本的にワルファリンを中止する.あるいは月経中のワルファリン服用量を通常より半減させるという方法が採られています。 術前に規則的な機能性子宮出血があった患者では.術後の抗凝固療法で期間が延長したり量が増えたりすることがあるが.周期はほとんど変わらないことがある。 出血量が多い場合はビタミンK1を注射して止血し.大量出血を繰り返す場合はその都度薬で止血する必要があるため.マイクロ波治療や子宮摘出術を行うことがあります。 IUDを装着している患者さんは.通常のIUD装着女性と同様で.一般に月経量が増加します。 経口避妊薬 経口避妊薬は経口抗凝固薬の効果を低下させることがあります。 そのため.プロトロンビン時間の確認と薬の量の調節を適時に行うことが重要です。 両タイプの薬の適用が規則的になった後は.追加の臨床検査の回数を増やす必要はありません。 妊娠・出産 1.妊娠の継続 弁置換術後の血行動態と心機能の著しい改善後.すでに妊娠している既婚女性や出産を希望する女性には.弁置換術後2～3年後に妊娠が許可されることがあります。 機械式弁置換術を受けた患者は.クマリン系薬剤で抗凝固されます。 クマリンは胎盤関門を通過して胎児に移行する可能性があり.妊娠初期3ヶ月.特に6週から13週の間に奇形を引き起こす危険性があります。 このため.ヘパリンは妊娠初期3ヶ月はできるだけ早く.初期3ヶ月の最後の2週間は抗凝固薬として使用することができます。 ヘパリンは分子サイズが大きいため.胎盤を通過することはありません。 しかし.ヘパリンの使用には入院が必要で.長期間の使用には不便であり.普及は望めません。 妊娠中に早産.死産.産後死亡が起こることがあります。 死因は胎盤剥離.内出血.脳出血などです。 妊娠中.母体は凝固亢進状態にあり.血栓塞栓症になる可能性があります。 そのため.定期的にプロトロンビン時間を確認し.検査の値に応じて薬の量を増やす必要があります。 適切な調整により.母体・胎児双方のリスクを極めて低い水準に抑えることができます。 母体の心臓への負担の増大は.心臓刺激療法や利尿療法で改善することができます。 弁置換術後に長期抗凝固療法を受けていて.心臓の回復が悪く.血行動態の改善が遅れている患者.例えば術前の心機能クラスIVの患者が術後クラスIIIに改善した.あるいはクラスIVのままの患者は.妊娠後の生理的変化によって心臓の負担が増加し.凝固機構の高凝固状態や循環負荷に脅かされがちなので.できれば妊娠3ヶ月までに.妊娠解除する必要があります。 できれば妊娠3ヶ月までに行うことが望ましい。 処置は比較的簡単で.患者へのダメージも少ない。 妊娠中絶のための抗凝固療法は.手術の2～3日前から中止し.手術後48時間経過してプロトロンビン時間が正常になった時点で再開します。 3.周産期の抗凝固療法 出産予定日の1～3週間前に入院し.その間は抗凝固薬を中止し.代わりにヘパリンによる抗凝固療法を行います。 早産が発生した場合.母体と胎児の安全性が高まります。 経口抗凝固薬が中止されない場合は.帝王切開が推奨されます。 新生児にはビタミンK15mgを臍帯静脈から投与し.母乳には抗凝固剤が含まれているので.授乳は中止すること。 術後48-72時間後に抗凝固療法を再開します。 弁置換術後も自然分娩する女性には十分な注意が必要です。