内視鏡技術の絶え間ない発展に伴い.内視鏡的切除術も時代とともに進化しています。
EMRは長年行われており.ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）は海外で10年以上行われていて技術が成熟・標準化されていますが.中国では近年になって台頭してきたものです。
早期がんは内視鏡手術でないときれいに切れない？
開業医でない人はもちろん.長年開業している医師でさえも疑問を抱いているのです。
がんという腫瘍に対する恐怖心や知識不足から.誰もが最初はそのような疑念を抱くのは当然のことである。 早期がんの低侵襲治療に対する恐怖心をどう払拭するか？ がんの病態生理.国内外の診断・治療基準・規範から.中国国内の関連学会に出席して最新の国際的な進歩を理解し.観察して学び.専門スタッフを配置して研究し.動物実験を行い.最後に臨床応用するという体系的な作業を行っています。
技術的な操作は.簡単なものから難しいものへと段階的に行っていきます。 早期がんとは.リンパ節転移の有無にかかわらず.粘膜内がんおよび粘膜下層部のがんを指します。
1996年.東京の国立がんセンター中央病院は.早期粘膜内癌の外科的切除を行った1000人の患者を調査し.このタイプの早期胃癌のリンパ節転移のリスクは非常に低く.根治手術とリンパ節郭清は必要ないとの見解を示しました。
後藤田らは.胃切除＋リンパ節郭清を行った早期胃癌患者5,265人を調べたところ.局所リンパ節転移はわずか2.3％であった。
これらの病変では.リンパ節転移は.低分化.indolent
sign.リンパ管浸潤.表層潰瘍を伴う3cm以上の病変と関連していた。
リンパ節転移は.粘膜下層への浸潤を認めた患者の18％に認められた。
しかし.3cm以下の病変で粘膜下浸潤が500um以下.組織学的に高分化または中間分化を示唆し.リンパ管浸潤がない場合は.リンパ節転移を認めないことがわかった。
日本胃癌学会では.ESDの適応として.粘膜内癌や粘膜下層への浸潤が少ないこと（sm1）を掲げています。
日本では.リンパ節転移のない大腸粘膜内腫瘍と.リンパ節転移のリスクの少ない深さ1000um以下の粘膜下浸潤がESDの適応とされた。 教授は.ESDの絶対的適応として.リンパ節転移がほとんどない上皮層（m1）と固有層（m2）の病変.相対的適応として.分化の程度.リンパ節転移.リンパ管浸潤を考慮しなければならない筋粘膜層（m3）と表層粘膜下層（sm1）を提案されました。
病理部の意見を参考にし.現在は浸潤の深さをm1.m2とマスターし.より厳しい基準にしています。
粘膜への浸潤は.追加手術や化学療法を患者さんやご家族にお伝えしています。 ESDの前にCTまたは超音波内視鏡検査を行い.リンパ節転移を除外する必要があります。
ESDの第一歩は境界の確定であるが，胃病変，特に腸上皮化生を伴う場合は境界の確定が難しく，拡大胃カメラで拡大後，染色を併用し，腺管の開口部によっては病変の境界を正確に観察し，境界から5mm程度外側でマーキングし，円周切開の場合はマーキング位置より外側を切開する． さらに重要なのは病理部の仕事です。
当院の切除標本は最大5cmと比較的大きいため.病理部では3mm間隔で切片を作成し.複数回の切片作成が必要です。それぞれの切片を丁寧に観察し.最も重い病変や最も深い浸潤.そして断端の残存の有無を判断し.次のステップにつながる最も正確な病理診断の材料になるのです。
病変が残存している場合は.追加の手術や化学療法が必要となります。 通常.術後1カ月.3カ月.6カ月.1年の経過観察で.拡大内視鏡を用いて腺管開口部の異常を注意深く観察し.疑わしい部分から生検を行います。 癌の恐怖があるからこそ.細部に至るまで熱心に取り組み.すべてのステップで気を抜く勇気がないのです。
症例の厳格な選別.病変境界の慎重なマーキング.厳密な病理評価.術後の綿密なフォローアップにより.早期癌の内視鏡治療は確かに完成されていると自信を持って言えるのです。 ESDをやってみて.がんの早期診断の重要性.早期がんの発見率を上げることが.私たちにより高い要求であることをさらに実感しています。
染色内視鏡.NBI（電子染色）.拡大内視鏡の使用により.病変の発見.疑わしい病変の生検が可能となり.早期がんの発見をより多くすることができます。
これにより.早期癌の治療の基礎が築かれます。