骨盤底機能障害とは.骨盤底の組織や臓器の機能障害を指し.子宮脱.膣の前後の膨らみ.膀胱頸部や尿道の亜脱臼によるストレス性尿失禁.女性では直腸脱などがある。
骨盤底機能障害の原因は.骨盤底自体の構造的な欠陥と.外傷（生まれつきの外傷や外傷性損傷）の2つがあり.治療は主に構造的な再建や矯正術が行われる。 br /＞,現在.この分野では腹腔鏡手術が用いられ.良好な臨床成績をあげているが.以下にいくつかの新しい手術法を紹介する。 子宮脱に対する腹腔鏡手術 子宮脱に対する手術法は数多くあるが.腹腔鏡で良好な結果が得られるものとしては.子宮・腟仙帯固定術.子宮仙帯折りたたみ短縮術.子宮・腟仙帯固定術などがある。 適応と禁忌 子宮脱は.保存的治療による膣前壁と膣後壁の拡張を併用しても効果がなく.患者のQOLに深刻な影響を与える
ため.外科的治療の必要性がある。 重度の肺疾患や慢性咳嗽のある方.慢性便秘の方.重労働の方は手術に適しません。 腹腔鏡手術に禁忌のある方は.腹腔鏡手術による治療を受けるべきではありません。 頚膣メッシュ仙骨カプセル固定術 (1) 後腹膜腔の分離：まず膀胱膣腔または膀胱子宮腔を分離する。膀胱子宮腔は膀胱柱に囲まれており.両側の膀胱柱は膀胱底部で収束し.尿管
と同じ高さに位置している。 直腸膣腔を分離するため.側腹膜を開き.尿管を見つけ.仙骨靭帯から押し出す。 直腸-子宮凹部の両側仙骨靭帯接合部を確認し.腹膜を持ち上げ
.直腸-子宮凹部の腹膜を切断し.直腸膣腔を分離する。 剥離範囲は前方から会陰結合の上方約2cmまでとする。 広靭帯を穿孔し.子宮を持ち上げて反対側に押し出し.広靭帯の後葉を開いて
広靭帯の前葉と後葉を連結し.修復用のメッシュを設置できるようにする。 (2)仙骨隆起の露出：仙骨隆起を露出させる最良の方法は.S状結腸を頭部を下にしてお尻を突き上げた姿勢で注意深く押し
.視認性を高めるためにS状結腸を前腹壁に固定することである。 右尿管と総腸骨静脈を確認するため.後腹膜を仙骨岬から垂直に切開し.尿管を解放して露出させる。 後腹膜は上部腰椎5または仙骨1
まで続き.椎骨の前靭帯を切り離し.動脈と正中仙骨静脈を前靭帯から押し出す。 (3) メッシュの設置：メルシレンメッシュは強度があり.横方向よりも縦方向の伸展性に優れ.
留まることがないため.腹腔鏡操作が容易であることから使用される。 子宮を摘出している場合は.まずメッシュを後方に置き.メッシュと膣の隙間をナイロン糸で縫合して閉じ.
膣前壁を覆って縫合する。 子宮を摘出しない場合は.メッシュを膣の後方に置き.サイズ0の非吸収性ナイロン縫合糸で子宮膣部と主靭帯に固定する。 (4)
直腸・子宮トラップ形成術：直腸を持ち上げ.膣を後方に引っ張るのが目的である。 後ドームと直腸-子宮溝を2針で閉鎖する。 子宮仙靭帯は後方で閉鎖する。 尿管が最初に確認され
.主靭帯が閉鎖される。 最後にメッシュを膣に縫合し.反対側も同様に処置する。 (5) メッシュの固定：メッシュを膀胱膣腔に広げる。 子宮を摘出していない場合は.メッシュの両翼を広靭帯後葉に開けた穴に通す。
膀胱膣腔の剥離時に腹膜がない峡部の後方で幅広の結び目を作り.2/0ナイロン糸でメッシュを膣前壁に固定し.結び目を結ぶ。 (6)
仙骨岬固定：前後メッシュを仙骨岬前靭帯と仙骨岬骨膜に固定し.
脊椎すべり症や脊椎穿孔を避けるため.腱膜の線維層のみに進入させた。 縫合糸が確実に閉じるか確認する。 骨盤腹膜：前部膀胱子宮分離と後部直腸膣分離.中間仙骨岬から直腸子宮ピットの正中線まで。2
/0 ナイロン糸と2～3針のカーブ針.結び目縫合.またはスチールステープルが使用できる。 (7) 後腹膜の腹膜化：仙骨隆起を閉鎖した後.腹膜後方の右傍直腸腔にポリプロピレンメッシュを入れ.後腹膜を閉鎖する。 子宮仙骨靭帯の折りたたみと短縮 (1)側腹膜の剥離：まず尿管の走行と位置を確認し.側腹膜を開き.尿管を遊離して押し出し.仙骨靭帯を縫合する際に尿管を傷つけないようにする。 (2) 子宮仙骨靭帯の折りたたみと短縮：
子宮仙骨靭帯の両側.直腸膣隔壁.膣壁に沿ってU字折りたたみ縫合を行い.子宮仙骨靭帯を短縮させた後.膣上部と両側の仙骨靭帯の接合部まで連続して縫合し.膣筋膜に固定して両側の頚周囲筋膜輪と子宮後部を補強した。 (3) 子宮仙骨靭帯の固定：折り返した子宮仙骨靭帯を非吸収性のナイロン糸で子宮頸部の高さで縫合し.両側
を固定し.縫合終了後結び目を作る。 (4) 子宮直腸窩の閉鎖：子宮仙靱帯を0号ナイロン縫合糸で両側を断続縫合し.子宮直腸窩を閉鎖する。 子宮仙靱帯縫合後に尿管が捻じれている場合は.仙靱帯の内側で骨盤腹膜を開き.尿管を解放して押し流し.自然なコースにする。 頚膣棘突起靭帯固定術（1）分離間隙：膣仙骨固定術と同様に.まず頚膣傍膣間隙を分離し.坐骨棘上の筋膜組織を露出させる。 次に側腹膜を開いて直腸腟腔を分離し.尿管を確認し.損傷を避けるために子宮仙靱帯から押し出す。 直腸子宮凹部の両側仙骨靭帯の接合部を確認し.腹膜を持ち上げ.直腸子宮凹部の腹膜を切開し.直腸腟腔を分離する。 (2) 直腸腟腔の分離：子宮仙骨靭帯の内側で.直腸腟腔の腹膜切開を第2仙骨と第3仙骨の前面まで延長し.直腸を分離して押し退け.両側の仙棘靭帯.尾骨筋.坐骨棘を露出させる。 (3) 両側の頚膣部後壁または膣後壁を縫合し.坐骨棘の内側から2～3cmの距離で尾骨筋と仙棘靭帯に縫合糸を通し.仙棘靭帯の両側に2針以内で縫合し.結び目を作って膣後壁または頚膣部を仙棘靭帯に固定する。 注意点とよくある合併症（1）外傷性出血と血管損傷：間隙剥離時の外傷性出血.仙棘靭帯縫合時の仙骨前静脈叢損傷.広靭帯穿孔時の子宮動脈損傷
などがある。 外傷性出血と子宮動脈損傷は.いずれもバイポーラ電気凝固法で止血し.必要に応じて縫合して止血する。 仙骨前静脈の損傷に関しては.裂傷の大きさにもよるが.裂傷が小さい場合は圧迫やバイポーラ凝固による止血のみ
.裂傷が比較的小さい場合は腹腔鏡下で閉鎖を試み.閉鎖が困難な場合や裂傷が大きい場合は腹腔鏡手術で血管縫合や吻合を行う。 (2) 尿管損傷：
尿管損傷の場合.尿管-尿管または尿管-膀胱吻合を行い.尿管狭窄を予防するために尿管ステントを留置する。 一般的にステントは術後3ヶ月程度で抜去する。 (3) 腸閉塞：
腸閉塞は.直腸肛門陥凹部の閉鎖が不完全なために小腸が直腸肛門陥凹部に入り込み.小腸の内ヘルニアを形成することで起こる。 軽度の内ヘルニアであれば保存的治療で自動的に軽快しますが.重症の場合は腸管壊死
を起こすことがあり.外科的治療が必要になります。 したがって.直腸膣凹部の閉鎖は.内ヘルニアの発生を避けるために.隙間を残さず徹底的に行うべきである。 外科的評価 生殖管脱は一般的な婦人科疾患であり.現在30種類以上の手術が行われている。 腹腔鏡手術は.裂肛の前方および後方をよりよく可視化できる新しい経腹的手術手段
を提供するのみである。 この新しい手術法は.従来の膣または頸部固定術と新しい手術アプローチを組み合わせたもので.低侵襲で組織を正確に分離でき.回復が早く
.臨床的な見通しが良い。 しかし.腹腔鏡手術の難易度から臨床応用には限界があり.より多くの婦人科腹腔鏡専門医が腹腔鏡手術の縫合手技を習得し.臨床で活躍できるよう.腹腔鏡手術縫合手技のトレーニングの強化が必要である。 ストレス性尿失禁の腹腔鏡手術 ストレス性尿失禁の手術方法は様々ですが.手術の目的は尿道の支え不足を改善し.尿失禁の症状を緩和することです。 腹腔鏡手術は.膀胱頸部と中尿道
を吊り上げるために最も一般的に用いられ.良好な結果が得られている。 適応と禁忌 II度以上の緊張性尿失禁は.保存的治療が無効な場合や再発を繰り返す場合に手術で治療することができる。 腹腔鏡手術に禁忌のあるものは腹腔鏡手術には適さない。 Burch膀胱頸部吊り上げ術(1)恥骨後Retzius腔の分離：経腹腔的ルートと腹膜外ルートの2つのルートがある。 経腹膜ルート：腹膜切開は一方の臍動脈から他方の臍動脈まで
行い.膀胱の前方間質腔を十分に解放し.膀胱の露出が困難な患者には膀胱を満たすことが望ましい。 膀胱の露出が困難な患者には.膀胱を満たすことが望ましい。 次に.恥骨後筋膜を下方に続け.レツィウス腔を開いて恥骨と両側の
クーパー靭帯を露出させ.膀胱頸部に到達させる。 膀胱を分離鉗子で内側に押し戻し.反対側の膣壁組織を把持鉗子で把持して膀胱を膣から完全に分離し.膣前壁を露出させる。 腹膜外ルート：臍と臍の中間地点で.
長さ2cmの水平切開を行い.腹直筋下のRetzius腔を両側のクーパー靭帯まで鈍的に分離する。
この分離は.
容量1000～1500mlのバルーンを腔内に挿入するか.指で鈍的に分離することで行うことができる。 その後.5mmのトロッカーが両側に設置され.靭帯を引っ込めるために一組のトロッカーが恥骨に設置された。 腹直筋は
10mmのトロカーの周囲で縫合され.レツィウス腔に低圧（8～12mmHg）のインフレーションが適用された。 (2)縫合：まず.クーパー靭帯の張力に対する抵抗力を高めるために.クーパー靭帯の全層をできるだけ縫合し.針はその長手軸方向に排出し.針が折れないように無理に刺さないようにする。 縫合糸を留置する膣前壁と尿道膀胱を露出させるため.左手の中指または人差し指を膣内に挿入し
.指をガイドとして針を挿入し.膀胱が膣前壁の組織に刺さるのを避けるが.全層を貫通するのは避ける。 縫合糸は.尿道と膀胱の接続部が鋭角にならないように.
十分にきつく結びます。
最初の縫合は尿道膀胱接合部の近くに行い.次に2番目と3番目の懸垂縫合を1cm程度の間隔をあけて順番に行います。 バイポーラ電気凝固法で創部の止血を行い.必要であれば止血縫合して創部を閉鎖し.創部を洗浄し.非活動性出血を十分に確認した後.腹膜を吸収性縫合糸で間欠的に閉鎖することができる。 人工肛門吊り上げ術 (1)スリングの準備：材料には自家組織と合成材料の2種類があり.感染.びらん.生体による拒絶反応の可能性が高いため（自家移植片
）.または同種組織の変性材料（同種移植片）である合成材料が主に使用される。 自家または同種筋膜帯組織の除去：腹直筋や大腿四頭筋の表面にある強靭な腱を除去しますが.その大きさは長さ約10cm.幅
1cmで.腱膜組織を除去した後.局所をガーゼ圧迫包帯で巻いて止血しますが.切開創が小さいため.術後の患者に明らかな不快感はありません。 患者の体力が弱っている場合や高齢の場合は.自家組織と同じ効果を持つ同種組織をスリングとして使用する
。 合成材料の準備：一般的に使用されるポリプロピレンメッシュまたはナイロンメッシュは.短冊状にカットすることができます。 (2)スリングの装着：腹腔鏡の穿刺シース穴からスリングを後腹膜腔
に挿入し.腹腔鏡を通して後腹膜腔を解放し.止血を完全に止め.膀胱と尿管.尿管と膀胱の接合部を明確に分離する。 この時.膀胱頸部の前腟壁に腟粘膜と粘膜下筋層の一部をメスで縦に切開し.この切開部から腟粘膜下に先端が尖った血管鉗子を挿入し.膀胱頸部の脇から後恥骨腔まで通し.血管鉗子でスリングの端を把持し.クランプしてから腟内に引き込み.この時.スリングのクランプに使用した血管鉗子を反対側から腟粘膜下の腟壁の組織を通過させる。 膀胱頸部の反対側は恥骨後腔に入る。 (3) スリングの縫合：0番のナイロン糸と針を使ってスリングの両端を両側のクーパー靭帯に縫合する。 (4) 後腹膜と膣粘膜を閉鎖し.腹膜を吸収性縫合糸で間欠的に閉鎖した。 その後.膣切開を吸収性縫合糸で閉じる。 (1) 出血と血管損傷：後腹膜を切開する際には.下腹動脈の損傷による出血を防ぐために注意が必要であり.バイポーラ電気凝固法で止血することができる。クーパー靭帯や膣壁の縫合中に出血が生じた場合には.解剖学的関係から生じる膀胱や尿道の損傷を防ぐために.バイポーラ電気凝固法で直ちに止血することが必要である。時には.出血は腹部手術の中間を必要とすることが多いため.後腹膜腔を分離する際にはバイポーラ電気凝固法を使用する必要がある。 (1)恥骨後腔を切離す際.恥骨と恥骨を近づけすぎない
ようにし.恥骨静脈の損傷を避ける。 (2) 膀胱の穿孔や縫合針の貫通：第一に.後腹膜を切開する際に.膀胱の縁が認識できないために膀胱が容易に切開される場合に起こる。第二に.
レチウス腔を切開する際に.縫合針が膣壁を貫通する場合に起こる。このため.まず膀胱にメチレンブルー溶液を充填し.傷があれば腹腔鏡下ですぐに修復することが可能である。 術後7日以上は尿道カテーテルを留置する。 (3)
尿道の損傷も時々起こるが.貫通損傷などでは抜糸が必要であり.横断損傷などでは腹部尿道吻合が必要であるため.術後は尿道吻合が完治するまで尿道カテーテルを適切に延長する必要があり.
そうしないと尿道狭窄が発生しやすい。 (4)尿道閉塞：膀胱頸部の吊り下げ角度が大きすぎるため.排尿が困難になったり.尿道閉塞を起こしたりすることがあります。 尿道閉塞が起こった場合は.まず尿道拡張.排尿位置の変更.膀胱頸部を緩める薬物療法などの保存的治療が必要である。 治療効果の評価 緊張性尿失禁の手術治療法はたくさんありますが.その中でも尿道吊り上げ術とクーパー靭帯吊り上げ術がより効果的です。 クーパー靭帯吊り上げ術は.膀胱頸部と尿道の位置を上げ
.尿道膀胱の後角を狭くし.膀胱頸部の抵抗を増加させることで.腹圧が上昇しても尿道は十分な長さがあり.膀胱頸部を開くことができず.尿の溢流を抑制する効果を高めます。 術後3ヶ月から1年の治癒率は71%
～95%である。 腹腔鏡下尿道中膜吊り上げ術は.緊張性尿失禁の固有括約筋欠損症で.通常Burch吊り上げ術では治療効果が乏しい患者に適している。 尿道下吊り上げ術の有効性は約90％で.6年間の追跡調査でも結果は安定している。 腹腔鏡下での膀胱頸部と中尿道の吊り上げ術は.経膣手術に比べて一定の利点があり.第一に.外傷を完全に止血
することができ.第二に.スリングの位置を正確に位置決めすることができ.腹腔鏡補助下での膣式子宮全摘術と子宮仙靭帯吊り上げ術は.様々な程度の子宮脱の治療に用いることができる。