中国は胃がんの発生率が高い国の一つであり.全世界で毎年発生する胃がんの新規症例の約35％を占めています。 2011年中国腫瘍登録年報によると.胃がんの発生率は.全国腫瘍登録地域の腫瘍の中で第2位（発生率37.88/10万人）.男性は第2位（発生率51.63/10万人）.女性は第4位（発生率23.91/10万人）となっています。
胃がん死亡率 胃がん罹患率は.全国腫瘍登録のうち.局所性腫瘍では第2位（死亡率26.58/10万人）.男性死亡率は第3位（死亡率35.76/10万人）.女性死亡率は第4位（死亡率17.25/10万人）となっており.胃がん罹患率は.全国腫瘍登録のうち第2位（死亡率26.58/10万人）となっています。 農村部の罹患率は都市部より68％高く.農村部の死亡率は都市部より82％高く.北西部で最も高くなっています。 男性の方が女性より高く.その比率は1.5～2.5/1です。
病因
胃がんの正確な原因はまだ解明されていませんが.食事要因.化学発がん物質（ニトロソアミン.多環芳香族炭化水素.アスベスト繊維）.環境要因.ヘリコバクター・ピロリ感染.遺伝要因などが発症に関係していると考えられています。
病理学
胃がんは.浸潤・転移の深さによって早期がんと進行がんに分類されます。 早期胃がんは腫瘍の浸潤が粘膜下層を超えないもの.進行期胃がんは腫瘍の浸潤が粘膜下層を超えるか転移を伴う中・進行期の胃がんを指します。
(I) 前癌病変 前癌病変とは.胃癌の発生リスクを明らかに増加させる特定の臨床状態または疾患をいう。
それは.臨床的な概念です。 主な前がん病は
慢性萎縮性胃炎：発がん率は7％～10％。
胃潰瘍性疾患：胃潰瘍の発がん率は1～5％です。
胃ポリープ：単発ポリープより多発ポリープの方が発がん率が高い.過形成ポリープより腺腫性ポリープが高い.広範で先端のないポリープは発がんしやすく.発がん率は約11％であった。
Billroth II手術後の残存胃癌の発生率は.Billroth I手術の2～12倍で.癌の発生率は約10％です。
前がん病変：胃粘膜の病理組織学的変化で.がん化しやすい病変を指す病理学的概念。 正常→過形成→異型過形成→carcinoma in situ→浸潤癌と連続的に進行していく。
(II) 発癌部位 解剖学的分類による胃癌の部位は.心膜癌.胃体部癌.胃静脈洞癌である。 中国では胃副鼻腔がんが多く.欧米の先進国では噴門部がんが多く見られます。 近年.胃体部がん.噴門部がんが有意に高い傾向にあることが臨床的に判明しています。
(III)がんの肉眼的病期分類 現在.胃がんはBorrmannの肉眼的病期分類が国内外でまだ一般的である。
0型：主に粘膜や粘膜下層に沿って腫瘍が広がるタイプで.表在拡大型とも呼ばれる。
I型：腫瘍は主に胃腔内にポリープ状に増殖し.境界は明瞭で潰瘍はなく.浸潤も目立たない。
II型：腫瘍が明らかな潰瘍を形成し.潰瘍縁の隆起とring dyke様の変化を伴い.浸潤が目立たないもの。
III型：腫瘍が傾斜した縁を持つ明らかな潰瘍を示し.明らかな浸潤性変化が見られる。
IV型：腫瘍が明らかな浸潤性変化を示し.主に粘膜下層.筋層.漿膜下層に浸潤しているものです。 臨床の現場では.「胃もたれ」「皮下脂肪」と呼ばれることが多い。
中国の胃がん共同研究グループは.一般的な胃がんを.結節性菌状息肉症.円板状菌状息肉症.局所潰瘍.浸潤性潰瘍.局所浸潤.びまん性浸潤.表面拡散.混合型.多重がんの9タイプに分類しています。
(組織分類 胃癌の組織分類は.主にWHO国際病期分類基準を用い.乳頭状腺癌.管状腺癌.粘液状腺癌.無定型細胞癌.腺扁平上皮癌.カルチノイド癌.未分化癌.未分類癌の9種類に分類されています。
(E) 特殊な胃癌の病理学的概念
1.早期胃がん 胃がんの主な発生部位は.粘膜内と粘膜下層に限られます。 この定義には.腫瘍の大きさ.リンパ節転移.腫瘍の病期は関係ありません。 早期胃癌の中には.7cmを超えるものもあります。早期胃癌の中には.2期のリンパ節転移があるものもあります。
早期胃がんには.具体的には次のようなタイプがあります。
微小胃がん（MGC）：腫瘍径が5mm未満のものを指す。
小型胃がん（SGC）：腫瘍の直径が5.1～10mmのものを指します。
小型胃がん（SGC）：胃粘膜の生検のみでがんと診断される5mm以下の非常に小さな病変で.一連の検査の結果.外科的切除標本にがん組織が認められないものを指し.マイクロ胃がんにも含まれる。
残胃早期がん：残胃に発生した早期の胃がんを指します。
多発性早期胃がん：同じ胃の中で.同時期（6ヶ月間）に2個以上の別々の早期がん病巣が発生した場合を指します。 早期胃癌の6%からlO%を占めると文献に報告されています。 多発性原発性早期胃癌の5年生存率は.単発性早期胃癌のそれよりも10％程度低くなります。
2.進行性胃がん 進行性胃がんとは.腫瘍が胃壁の筋層以下に浸潤している状態を指します。 胃がんの大部分を占め.臨床上大きな問題となっています。
3.進行性胃がん 進行性胃がんとは.胃がんが広範囲に浸潤・転移し.根治的な治療が不可能なものを指します。
(6) 癌の浸潤・転移
(1）直接浸潤とは.腫瘍細胞が組織腔に沿って周囲に広がっていくことをいいます。 上方には食道下部.下方には幽門下.十二指腸上部まで浸潤し.外側には漿膜まで浸潤し.肝臓.胆汁.膵臓.脾臓.横行結腸.腸間膜.腹膜などの隣接臓器に侵入し.腫瘍切除が困難で不可能な主原因となることがある。
(2) リンパ節転移 文献によると.早期胃癌のリンパ節転移率は3.3～33％.進行性胃癌のそれは56～77％と報告されています。 一般に.胃がんのリンパ節転移は.胃壁に近い1合目から2合目.3合目へと移動します。
胃のリンパ節のグループ分け 胃の末梢リンパ節は20のグループに分けられます。
それらは以下の通りです。
右心尖リンパ節。
心臓の左リンパ節。
胃の小弯のリンパ節。
大弯のリンパ節。
幽門上リンパ節。
(vi) 幽門下リンパ節。
(vii) 胃動脈左幹のリンパ節。
(viii) 総肝動脈幹のリンパ節。
9 腹部動脈周囲リンパ節。
(x) 脾臓肝門部リンパ節。
脾動脈の幹リンパ節は表示されない。
肝・十二指腸靱帯リンパ節 ⑫脾・十二指腸靱帯リンパ節
⑬膵臓後方リンパ節。
⑭ 腸管根リンパ節。
中大腸動脈周辺のリンパ節。
腹部大動脈周囲リンパ節 ⑯。
⑰ 前膵臓リンパ節。
⑱ 膵臓下リンパ節。
横隔膜下リンパ節 ⑲横隔膜下リンパ節。
20 ⑳食道リンパ節。
(3)血液転移 胃がんの血液転移部位で最も多いのは肝臓で.主に門脈から転移し.次いで肺.少ないが膵臓.骨.脳などへも転移する。
(4）特殊な転移 腹膜着床転移とは.胃がん細胞が細胞膜に浸潤して腹膜腔に脱落し.着床転移を形成することをいう。 着床病変は.腹腔内のあらゆる臓器表面に分布する可能性があります。 腹膜への転移は.臨床身体検査で腹壁の肥厚.強靭化.張力増大で発見され.骨盤底への着床転移は.肛門指診で骨盤底の着床結節で発見されます。
さらに.卵巣のクルーケンベルグ腫瘍.子宮頸部への転移.胸管に沿った鎖骨上リンパ節転移.少数の左腋下リンパ節転移.円形靭帯リンパ管に沿った臍部転移があります。
(vii) 臨床病理学的病期分類 胃癌の病期分類は.胃癌の診断と治療計画を設計する上で非常に重要な基礎となる。 現在.胃癌の病期分類は.1985年の国際対がん連合（UICC）によるTNM病期分類が国内外で一般的に用いられています。 この病期分類は2010年（第7版）にWHOによって改訂され.改訂後の病期分類は以下の通りです。Tは原発巣の胃壁への浸潤深さを表しています。
T1a：腫瘍が固有層または粘膜下層に浸潤.T1b：腫瘍が粘膜下層に浸潤.T2：腫瘍が固有層に浸潤.T3：腫瘍が臓側腹膜または隣接構造に浸潤せず.漿側層の結合組織内に侵入する。
T4a：腫瘍が漿膜（臓側腹膜）に浸潤している.T4b：腫瘍が隣接する組織構造物に浸潤している。 N0：所属リンパ節に転移がない.N1：所属リンパ節に転移がある1～2個.N2：所属リンパ節に転移がある3～6個.N3：所属リンパ節に転移がある7個以上.N3a：所属リンパ節に転移がある7～15個.N3b：所属リンパ節が16（含む）以上あること。
Mは遠隔転移の有無.M0は遠隔転移なし.M1は遠隔転移ありを示す。 また.12.13.14.16群リンパ節に転移があるものは.遠隔転移とみなす。 胃がんは.TNMの組み合わせにより.臨床病理学的にI～IVのステージに分類されるようになりました。
原発腫瘍が粘膜層にとどまり.粘膜固有層に浸潤していない場合は.Tisで示されるTisN0M0がin situ癌とみなされ.0期と呼ばれます。 診断技術の進歩により.術前に腫瘍の浸潤・転移を判断するために行う臨床病期をCTNM.術後の病理病期をPTNMと表現しています。
臨床症状
(I)症状 胃癌の発生・進展は緩慢で長期にわたるので.症状の出現もinsidious intermittent graduallyから連続的な増悪に至る過程である。
胃がんの一般的な症状は以下の通りです。
腹部の膨満感や痛みが最も一般的な症状である。 当初は.陰湿で断続的な痛みで.次第に連続的な痛みに発展していきます。 約80％の患者さんが有痛性症状を呈しています。
食欲不振.衰弱が主な症状です。 腫瘍ができると.胃の運動機能が低下するため食欲がなくなり.体重が減少し.患者さんによっては体重減少が顕著に現れます。
(3）摂食障害と嘔吐 摂食障害は主に膵臓癌の症状で.嘔吐は幽門腫瘍や胃静脈洞腫瘍が原因です。
胃がん患者の約30％に見られる上部消化管出血の症状として.吐血.黒色便.貧血があります。 通常.出血は少量で.ほとんどは自分で止めることができますが.ほとんどは再発性出血として現れます。 長期間の出血は貧血を引き起こす可能性があります。 大量出血は血を吐くという形で現れ.時には止血のために緊急手術が必要になることもあります。 黒い便は.胃の出血の特別な症状で.タールのような外観をしています。
(2) 胃癌の徴候 早期胃癌の多くは明らかな徴候を持たず.徴候の多くは進行胃癌の徴候である。
一般的な兆候としては.以下のようなものがあります。
(i) 上腹部の圧迫痛は.よりびまん性で局在性に乏しいことが多い。少数の患者では.圧迫痛は明らかで.反跳痛や筋緊張を伴う。
リンパ節腫脹は.主に転移性リンパ節腫脹である。 一般的に.左鎖骨上リンパ節への転移があり.少数の症例では左腋窩リンパ節への転移があります。
(3) 腹水・骨盤底部着床結節 腫瘍が腹腔内に広がると.腹水や骨盤底部着床結節が生じます。 腹水検査でがん細胞.肛門指検査で骨盤底の転移巣を検出することができる。
胃洞や幽門の腫瘍は胃腔の縮小や幽門閉塞を.腹腔内の胃癌の広がりは腸管癒着や消化管閉塞を.肝門部リンパ節腫脹や広範囲な肝転移は黄疸を引き起こす可能性があります。
貧血.衰弱.悪液質はいずれも進行した腫瘍の症状であり.胃癌では非常によく見られます。
(胃癌の腫瘍関連症候群 胃癌は腫瘍関連症候群の臨床症状を示すことが多く.一般的なものとしては.黒色表皮腫.掌蹠角皮症.円形癤腫.明赤色皮膚乳頭腫.皮膚筋炎.多発性筋炎.低血糖.高血糖等が挙げられる。
診断名
バリウムX線や光ファイバー胃カメラ＋生検で胃がんの診断が難しくなくなりました。 しかし.早期胃がんの半数は無症状であり.患者は明らかな症状が出るまで診療所を受診せず.有効で便利な検診ツールがないことと相まって.中国では早期胃がんは胃がん全体の発見率の10％未満にとどまっています。 早期胃がんの発見率を上げるためには.胃がんの家族歴や慢性胃炎の既往がある人は.定期的に検診を受ける必要があります。 胃がんの見落としを防ぐためにも.胃がんのリスクが高い40歳以上の人は検診を受けるべきでしょう。
現在.臨床の現場で胃がんの診断に用いられている検査は.主に次の4種類です。
1.バリウムX線検査は.現在でも胃がんの診断によく使われている方法です。 ガス・バリウム二重撮影により.粘膜相と充填相を観察することで診断が可能です。 早期胃癌の主な変化は粘膜異常相であることが多く.進行性胃癌の形態は基本的に一般的な胃癌の類型と同じである。
2.胃ファイバースコープは.胃粘膜病変の位置と範囲を可視化し.病変組織をクランプして病理検査ができるため.胃がん診断に最も有効な方法であり.多点生検（4点以上）は診断率の向上に役立ちます。 染色胃カメラや自家蛍光胃カメラなどの技術は.小型・微小胃癌の発見率を大幅に向上させることができます。 超音波プローブ付き光ファイバー胃カメラを使用し.超音波検出で病変部を撮影することで.腫瘍の浸潤深度や周辺臓器やリンパ節への浸潤・転移の有無が把握でき.超音波ガイド下で深部サンプリングも可能です。
3.腹部超音波検査は.主に胃の隣接臓器（特に肝臓や膵臓）への浸潤やリンパ節転移の判定に使用されます。
4.スパイラルCTとポジトロンCT（PET/CT） 3次元再構成とシミュレーション内視鏡技術を組み合わせた多列スパイラルCTスキャンは.胃がんの診断と術前の臨床病期決定に役立つ新しい非侵襲的検査ツールである。 胃がん組織の [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) への親和性を利用して.PET/CTにより比較的高い精度でリンパ節転移や遠隔転移病変の判定が可能です。
治療法
臨床的には包括的治療の原則が採用されるべきである。すなわち.患者の身体状態.腫瘍の病型.浸潤の程度（ステージ）および発育傾向に応じて.利用可能な治療法を計画的かつ合理的に適用し.腫瘍の根絶.制御および治癒率を最大限に高め.患者のQOLを向上させることを目的とする必要がある。
(a) 手術 手術には.根治手術と非根治手術の2種類がある。
根治手術では.臨床病期に応じて.がん病巣や胃壁への浸潤の可能性を含めて胃の一部または全部を切除し.胃周囲のリンパ節を切除して消化管を再建することが必要です。
(1) 胃切除の範囲：根治手術では.切開縁から腫瘍縁までの距離が適切になるように切除範囲を決定する必要があります。 T2以上の限局性腫瘍は75px.浸潤性腫瘍は125pxのマージン距離を確保することが重要である（浸潤性食道がんはこの制限に従わない）。 マージン距離がこれより短い場合は.腫瘍の近位縁全体を迅速に病理検査して明らかにすることが必要である。
(2) リンパ節郭清範囲：リンパ節郭清範囲をD（郭清）.腹部周辺リンパ節局をNで示す。 胃がん手術の根治度はA.B.Cに分けられる。Aグレード：D>N.手術で切除したリンパ節が転移のあるリンパ節を上回る.切断端から1cm以内にがん細胞の浸潤がない。 Grade B：D=N.または切開縁から1cm以内にがんが浸潤している場合。 グレードC：原発巣と転移巣の一部のみを切除し.腫瘍が残存している非根治的な手術。
(3) 手術方法：腫瘍の部位.進行度.臨床病期に応じて決定される。 早期胃癌の場合.病巣がリンパ節転移の少ないものに限定されるため.腹腔鏡や開腹による胃部分切除術で根治治療の目的を達成することができます。 内視鏡的粘膜切除術（EMR）は.潰瘍や瘢痕形成のない高分化型粘膜内癌（1cm以内）.直径2cm以下の隆起型粘膜癌に対して実施可能である。
進行性胃がん 手術目標はR0切除で.D2リンパ節郭清を伴う胃切除術が標準治療とされている。 遠位胃癌の場合.胃の3/4～4/5を切除し.1.2ステーションのリンパ節を除去し.大網.小網.横行結腸前葉腸間膜.膵臓テグメントを切除し.胃腸管再建は胃腸管BillorthnタイプIまたはII吻合.または残胃腸管Roux-en-Y吻合で行われることが必要である。
胃体部がんは通常.根治的な胃全摘術が行われ.消化管の再建には食道-十字吻合術や十二指腸-十字吻合術が行われることが多いです。 近位胃癌の場合は.根治的な近位胃切除術.残胃食道吻合術.あるいは腸間膜切除術が用いられることがある。
拡大複合切除術：膵体部.尾部.脾臓部の肝臓や大腸の複合など.周囲の組織や臓器に直接浸潤した胃がんに対して.根治的な胃大切除術や胃全摘術を行う。
2.緩和的胃切除術 主役の切除ができなくなり.胃ろう.空腸ろう.穿孔修復などの合併症による症状を緩和するために行われる手術。
(胃がんに対する化学療法 根治的手術の前.中.後に使用し.生存期間を延長する。 進行性胃癌の患者さんに適切な化学療法を行うことで.腫瘍の発達を遅らせたり.症状を改善したり.一定の近効果を期待することができます。
早期胃がんに対する根治手術後の補助化学療法は原則として必要ありませんが.ハイリスク要因として.病理型の悪性度が高い.脈管・リンパ管侵襲がある.がん巣の面積が125px2以上.がん巣が複数ある.などは補助化学療法を必要とします。 進行性胃癌の根治手術.緩和手術.術後再発の場合は化学療法が必要です。 化学療法を必要とする患者さんは.病理診断が明確で.全身状態が良好で.心臓.肝臓.腎臓.造血機能に著しい異常がなく.重篤な合併症がないことが必要です。
2.薬物送達方法 薬物送達の一般的な経路としては.経口投与.静脈内投与.腹腔内投与がある。 治療効果を高めるために.複数の化学療法剤を併用することが多くなっています。 胃がんに対する一般的な化学療法薬：5-フルオロウラシル.シスプラチン.エトポシド.アドリアマイシン.マイトマイシン.オキサリプラチン.パクリタキセル.カペシタビン.テジオ（S1）等。
胃癌に対する決定的な標準化学療法はない。 一般的に用いられる化学療法は.CFレジメン（シスプラチン/5FU）.ECFレジメン（エポジロン/シスプラチン/5FU）とその改良版（シスプラチンの代わりにオキサリプラチン.5FUの代わりにカペシタビン）.ELFレジメン（エトポシド/カルシウムフォリン酸/5FU）である。
FAMレジメン（5FU/アドリアマイシン/ミトラマイシン）。
(iii) 胃がんに対するその他の治療法として.放射線療法.標的薬物療法.温熱療法.免疫療法.漢方薬などがあります。 集学的・包括的治療モデルの認識と適用により.胃がんに対するさまざまな治療が合理化されることになります。
予後について
胃癌の根治手術後の5年生存率は.胃壁への浸潤深さ.リンパ節転移の程度.腫瘍の増殖パターンに依存します。 文献によると.標準治療によるI期の胃がんの5年生存率は85％～95％.II期は55％.III期は15％～30％.IV期はわずか2％とされています。 食道胃がんは.診断された時点で進行している患者さんが多く.手術時には80％以上の患者さんがリンパ節転移を有するため.予後は比較的悪いと言われています。 現在.中国では早期胃がんの発見率が低く.予後に大きな影響を及ぼしており.早期診断率を上げることで胃がんの5年生存率を向上させることが可能となります。