1.一次診療と二次診療の違いは何ですか？ 実際.いわゆる治療済みの患者さんは.ヌクレオシド類似化合物による治療を受けた患者さんであり.もちろんインターフェロン治療後の患者さんも一定割合で治療済みと呼ばれます。 初診患者とは.これまで抗ウイルス治療を受けたことがない患者さんのことです。 抗ウイルス剤の治療が進むにつれて.治療を受ける患者さんの数は徐々に増えていくと思われます。 深圳第三人民病院肝臓科 袁静 2.現在.初診患者の割合はどのくらいか？ 一般的には一次治療の患者さんが多いのですが.これから徐々に治療患者さんが増えていきます。 その理由としては.第一に.薬を選ぶ際に医師の説明が不十分であること.第二に.患者さんが時間通りに.薬を飲んでくれないこと.第三に.薬自体にまだ限界があることが挙げられます。 例えば.薬によっては抗ウイルス能力があまり強くなく.耐性の壁も高くないので.ウイルスのリバウンドを治療しやすかったり.反応が悪かったりするので.理論的には治療患者数が徐々に増えていくことになります。 3.どのような臨床状況を想定して治療しているのか？ 一つはラミブジンの服用中のウイルスのリバウンド.あるいはアデホビルのリバウンドで.一定の基準を満たさず服用を中止し.その後再発した場合は治療に属し.三つ目は服用を中止する基準を満たし.中止後のリバウンドも治療に属すというものである。 4.治療中の患者さんにはどのような治療法があるのでしょうか？ 原則として.現在使用している薬と過去に使用した薬をもとに治療法を選択します。 治療を受けている患者の大半は.ラミブジンとアデホビルに関連しています。 例えば.ラミブジンを服用していて.治療の途中で耐性ができてしまった場合や.ラミブジンで中止基準に達した後に再発した場合.これらの患者さんが再び治療を受ける際には.できるだけ薬の併用.つまり交差耐性のない薬を一緒に選ぶことを検討する必要があるのです。 例えば.ラミブジンはアデホビル.テノホビル.あるいは全く新しい2つのもの：テルビブジン＋アデホビルと組み合わせることで.より優れたウイルス抑制とE抗原の血清変換率を実現することができます。 アデフォビル耐性の場合は.アデフォビル耐性に対してラミブジンを追加する.あるいはテルビブジンを追加する.あるいはエンテカビル単独でテルビブジンも選択できるなど.より多様な選択肢を持つ場合があります。 現在発表されている治療患者向けのガイドラインでは.特にアデホビルとラミブジンの両方について.原則的に単回使用は勧められなくなった。 5.ラミブジンとアデホビルの交差耐性はないのでしょうか？ 例えば.ラミブジンを使用された方は.テルビブジンやエンテカビルと交差耐性を持つ可能性があるため.これらの治療を受けた患者さんが再度治療を受ける場合は.同じクラスの薬剤の中からどれか一つを選択し.交差耐性のない別のクラスの薬剤と併用することが現在提唱されています。 交差耐性のある薬剤.おそらくアデホビル＋テルビブジン.エンテカビル.特にテルビブジンは大三元患者のE抗原の退縮率が高い可能性があるので.選択しないほうがよいでしょう。 6.アデフォビルに耐性がある場合や.薬を止めた後にウイルスがリバウンドして再発した患者には.テルビブジンやエンテカビルを併用し.患者によって選ぶ薬の組み合わせはあるのでしょうか。 アデフォビルを投与された患者さんは.テビブジンやラミブジン.エンテカビルの追加を選択できますが.実はB型肝炎E抗原陽性であれば.テビブジンの追加を選択する可能性が高いのです。 アデフォビルとテルビブジンの併用は.ラミブジンやエンテカビルに比べてE抗原の変換率が高い。 もちろん.肝硬変やその他の腎障害を持つ患者さんなど.一部の特殊な患者さんでは.テルビブジンの追加を検討する方が良いと思います。 これは.テルビブジンが腎機能保護作用を有し.腎機能を改善することが多くの研究で証明されているためである。 7.一般にヌクレオシドアナログは治療効果がなく.リバウンドや再発を伴うが.今.推奨される薬剤の組み合わせは？ 治療が難しくなるのでは？ やはり.すでに薬剤耐性のベースがあるので.本来のものに比べて治療の難易度が上がることは間違いない。 実際.ラミブジン耐性は.ご存知のように.アデホビルやエンテカビルなど他の多くの抗ウイルス剤に対する耐性を誘発する可能性があります。 もし.他の薬に変えたら.耐性ができる可能性は間違いなく高くなる。 このため.治療済みの患者さんに対する併用療法は.有効ではあるものの.初期治療時の患者さんよりも困難で.予後が悪く.将来的に薬剤耐性を獲得する可能性が高く.E抗原転換率も初期治療時とは異なることが分かっています。 まず.治療に自信を持つことが大切です。薬を飲むのをやめてしまうと.薬剤耐性ができ.今後の治療の難易度が上がる可能性があります。 8.インターフェロン治療がうまくいかない患者さんには.どのように対処したらよいのでしょうか？ B型肝炎の最終的なクリアランスは免疫に依存せざるを得ず.インターフェロンによって免疫効果を高めることができるからです。 しかし.インターフェロンは副作用が多く.効果も限定的で.一度食べるとすぐにDNAを陰性化するヌクレオシド類似物質とは異なり.すぐにその効果を発揮することは考えにくい。 インターフェロン治療では.患者さんは多くの問題に直面します。 第一に副作用があり.第二に治療途中で治療効果が悪くなったり.無反応になったりする可能性があることです。 効き目が悪いというのは.HBVのDNAがある程度は減っているが.十分ではないということです。 非奏功の場合.HBV DNAが減少しないか.あるいはわずかに増加する程度で.インターフェロン治療が有効でないと呼ばれます。 インターフェロン療法を続けるべきか.他の薬に切り替えるべきか？ このような患者さんには.原則として短時間作用型インターフェロンで6ヶ月程度.長時間作用型インターフェロンで1年程度.経過を観察します。 もちろん.患者さんの具体的な状況によって異なります。 この種の薬は効果がなく.患者も深刻な副作用に悩まされるため.私は適時に薬を交換することを提唱しています。 9.インターフェロンの短時間作用型.長時間作用型はどのような基準で判断するのですか？ 一般に短時間作用型インターフェロンを6ヶ月間観察して.HBV DNAが2ログレベル.つまり100倍以上低下できれば.この基準に達していれば.反応があれば治療を継続します。 HBV DNAが2ログレベル.つまり100倍以上低下しなければ.治療を継続する。 長時間作用型インターフェロンと同様に.HBV DNAの低下が100倍未満で.E抗原の有意な低下が見られない場合は.効果がないと判断されます。 一般的には.半年以内に長時間作用型インターフェロンを10倍から100倍以上に減少させることができれば.1年間使用を継続し.1年後に引き続き評価を行うことになります。 10.観測結果の速報値はありますか？ まず.HBVのDNAですが.エンテカビルにしろテルビブジンにしろ.初期治療にこのクラスの薬を使うと.1年で60％から70％のDNA転換率になるそうです。 まず.DNA復帰率は.エンテカビルまたはテルビブジンによる初回治療後1年以内に60〜70％.インターフェロン療法が無効または不十分な患者さんではエンテカビルに切り替えて6カ月以内に100％とされています。 次にE抗原の転換ですが.大三元患者において.インターフェロン療法が無効あるいは不十分な患者からテルビブジンへの転換は1年間で50％以上.小三元への転換は30％以上に達し.国内外の一次治療のデータより格段に高い数値を示しています。 また.エンテカビルはE抗原転換率約15％を達成し.初期治療と有意差はありませんでしたが.HBV DNA転換率を向上させました。 この結果は.やはり非常に心強いものです。 だからこそ.どの経口剤で治療しても.患者さんに反応があるという確信が持てるようになった.と言っているのです。 11.インターフェロン治療が有効でなく.テルビブジンへの切り替えは.エンテカビルへの切り替えよりも高いE抗原転換率.変換率を達成するのか？ はい.同じグループで比較すると.インターフェロンで結果が出なかった患者さんや.実際にB型慢性肝炎に難治性の患者さんは.一次治療のテルビブジンでE抗原転換率や転換率が高くなるようです。 この結果を得ることは.患者さんにとっても.医師にとっても幸せなことです。 12.インターフェロン治療が有効でなく.抗ヌクレオシドアナログなどの薬剤を追加する臨床状況はあるのでしょうか？ はい。 通常.アデホビルを追加します。