胸部大動脈瘤や動脈瘤の近位部固定が不十分な場合.どうすればよいのでしょうか？ 大動脈瘤やADの内膜修復では.病変部の近位端に人工血管内ステント（SG）を正確に固定することが.内腔閉鎖や一次破孔閉鎖の成功に不可欠である。 この論文では.近位固定帯をStanfordのB型AD一次破裂または胸部下行大動脈瘤（DTAA）における動脈瘤近位端と左鎖骨下動脈開口部の間の距離と定義し.DakeとCriadoは理想的には20mm以上であると認めている。 B型ADの一次破裂は.ほとんどが大動脈峡部.左鎖骨下動脈開口部付近にあり.近位固定帯は15mm未満が少数派で.何もしなければ腔内治療が困難である。 対策：（1）左鎖骨下動脈の直接被覆.すなわち動脈再建を行わず.左総頸動脈の開口部のすぐ遠位でSGをリリースし.左鎖骨下動脈を直接被覆する。 この方法は.近位固定帯が15mm未満で.左総頸動脈の開口部から一次ADの破断部またはDTAAの近位までの距離が15mm以上ある患者に適応される。術前に頸動脈.椎骨動脈.Willis ringの画像評価が不可欠である。 これは脳や左上肢の虚血の原因となる可能性があるが.対側の椎骨動脈.Willis ring.胸壁や周囲動脈の補償により.ほぼ回避できる。 (2) 内膜修復と組み合わせた補助動脈バイパス（右-左総頚動脈.左総頚動脈-左鎖骨下動脈バイパス.左総頚動脈近位部の切断.左鎖骨下動脈近位部の結紮）。 左総頸動脈から一次AD破裂または近位DTAAまでの距離＜15mmの場合。 中山病院の血管外科では.B型AD3例.DTAAと大動脈弓の動脈瘤各1例がこの方法で治療された。 このうちDTAA症例はバイパス後の回復が良好で.腔内修復3時間後に脳半球梗塞を起こし.その後多臓器不全（MSOF）を起こし死亡したが.これは解除時の圧力の低下に関係していると推定される。 残りの4例は術後3ヶ月で胸部セグメントの仮腔内あるいは動脈瘤内の血栓が完全に消失し.平均9ヶ月の追跡調査ではエンドリーク.虚血性合併症を認めなかった。 (3) 大動脈弓部におけるパーシャルフォークSGの適用。 Chuterらはこの方法で大動脈弓部動脈瘤の修復に成功し.満足のいく結果を得たと報告している。 (4) 最近では.scalloped SGと左鎖骨下動脈in situ SGを用いて.それぞれ大動脈弓部動脈瘤の腔内修復に成功した症例報告がある。 腹部大動脈瘤の近位部頸部が短い場合は？ 腹部大動脈瘤の近位頸部は近位アンカーゾーンと同様に重要であり.以前は15mm未満の動脈瘤には腔内修復を考慮しないとされていました。 窓付きSGの使用により.近位アンカー面が腎動脈や上腸間膜動脈.さらには腹腔動脈のレベルを超えることが可能となり.エンドリークの発生率が低下し.近位動脈瘤頸部のさらなる拡大が防止され.腔内修復の適応範囲が拡大し.初期の結果は有望であった。 46本の内臓動脈（上腸間膜動脈10本.腎動脈36本）のうち.傍腎動脈は1本を除いて保存に成功し.平均追跡期間は9.4カ月.II型エンドリーク1本であった。 また.分岐型SGは胸腹部大動脈瘤の内腔修復にも使用可能です。 詰まった動脈瘤は内膜修復に適しているのでしょうか？ 治療の主な目的は.動脈瘤がこれ以上拡大しないようにし.破裂を防ぐことです。 治療の理想的な結果は.偽腔が完全に開存し.血栓が完全に除去され.真腔の流れが正常か著しく改善されることである。 しかし.(1)慢性ADは大動脈遠位部にまで及ぶことが多く.内臓動脈開口部付近に複数の破孔ができるため.一次破孔を完全に塞いでも.遠位破孔から偽腔に血流が逆流することがある.(2)慢性期に内皮ラメラが肥大化して柔軟性がなくなり.内皮にSGが理想的に付着するかどうか影響がある.(3)偽腔が完全に開くことで大動脈枝の部分虚血になる場合があり.一次破孔を閉鎖するだけで済むことは困難である。 大動脈の拡張.動脈瘤形成.破裂を防ぐための偽腔の部分開通の効果はまだ不明である。 Greenbergらは.全身状態の良い患者には開胸手術を.開胸手術に耐えられない患者（重症肺疾患など）には.左総腸骨動脈.腹腔幹.上腸間膜動脈.両側腎動脈バイパスを組み合わせたSG修復と.胸腹部大動脈全区間を組み合わせた修復を勧めているが.やはり面倒で侵襲性が高い。 復旦大学中山病院血管外科では.2000年から2004年までのB型陥没動脈瘤の内腔修復術141例をまとめ.90％以上の症例で術後3ヶ月で胸部セグメントの偽腔が完全に血栓化し.腹部セグメントの偽腔は拡大せず.偽腔から発生した内臓動脈は虚血合併症もなく偽腔の逆流によって依然として供給されていた。 この結果は.Nienaberらの報告と同様であった。 腹部の仮性腔が長期的に進行性に拡大し.動脈瘤を形成したり.近位・遠位に進展して内臓動脈を巻き込み.有害な転帰をもたらす可能性があるかどうかを評価する長期追跡データが不足しているが.特に高齢で合併症が多く.従来の手術に対する耐性が低く.直径60mm以上の動脈瘤を有する患者に対して.治療の必要性や安全性.余命.QOLの観点から考えると少なくとも短・中期的に有望な結果であると言える。 内腔修復術は現実的な選択肢であり.さらなる研究・探求が現実的に重要である。 エンドリークはどうすれば防げるのか？ 主要な合併症として.胸部および腹部大動脈瘤の内腔修復後のエンドリークの発生率は.それぞれ約17.8％および16％です。 復旦大学中山病院血管外科では.2000年8月から2004年2月までのB型共頸動脈瘤の内腔修復術102例をまとめ.術後近位のI型エンドリークを19例（18.63％）認めました。 stanleyらは.近位固定部/近位動脈瘤頚部が短く.不規則な形態であることがtype Iの発生率と密接に関係していることを示した。近位動脈瘤頚部が10mm以下の場合.エンドリークの発生率は57%（8/14）である。 大動脈峡部骨折に関連して.血管内修復後のエンドリーク発生率は84.21%(16/19)であった。 Vallabhaneniらは.2000年7月までのEUROSTARにおける2862例のAAA内腔修復術の中間結果を分析し.エンドリークの持続は動脈瘤破裂の進行と中間開腹と密接に関連していると結論付けた。Bocklerらは.1994年8月から2000年5月の6年間に腎下AAAに対する内腔治療520例をまとめ.37例（7.1%）が中間手術だった 開腹に移行するのが遅れた重要な理由は.I型エンドリーク（16例）であった。 したがって.エンドリークの積極的な予防と管理は.内腔治療の成績を向上させる上で有益である。 主な予防策としては.（1）近位および遠位の固定に利用できる距離.部位の形態.石灰化プラークの有無など.術前の綿密な画像評価.（2）術前の正確な測定と適切なサイズのSGの選択.一般的にSGの近位端の直径を固定部位直径の15～20％（胸部大動脈）または20～25％（腹部大動脈）上回る必要があります.（3）適切かつ信頼できるSGの確保 (3) 十分かつ信頼性の高い近位固定を確保する。この場合.十分な固定距離が重要であり.多くの場合.近位固定部や近位動脈瘤頸部の不整形な形態や明らかな石灰化プラークを補償し.近位固定距離が短い患者には対応策（上記と同様）をとる。 (4) 抗エンドリークSGを設計・開発する。 I型エンドリークを防止するためのSGや非対称SG（近位端が面取りされており.大動脈弓の3主枝の開口部に影響を与えることなく近位固定距離を長くできる）.II型エンドリークを防止するための凝固剤塗布SGを設計する。 エンドリークの管理は.リークの種類と重症度によって異なります：（1）I型は積極的に管理すべきです 保守的な治療は一般に推奨されません。 (2) Type IIは.容量が少ない場合は経過観察でよい。 持続または悪化する場合は.逆流動脈へのインターベンション塞栓術.動脈瘤塞栓のための経カテーテル腰椎穿刺.腹腔鏡下逆流動脈クランプ.中間手術が実行可能である。 (3) III型は.CuffやExtentionの植え込み.元のSG内に別のSGの挿入.AUI SGへの変換.再手術などにより.できるだけ早期に治療する。 (4) IV型は自己限定性であり.術中に発見された場合は放置しても問題ないが.30日以上持続する場合は.他のタイプのエンドリークを除外するよう注意する必要がある。 麻痺はどうすれば防げるのか？ Adamkiewicz動脈は通常T8からL1までの肋間動脈から発しており.この区間をカバーするために管腔内修復が必要で.この区間に明らかな血栓がない場合.肋間動脈を血栓に置き換えることができます。 明らかな血栓症がなく.肋間動脈が開存したままの場合は.対麻痺のリスクが高くなります。 肋間動脈再移植.脳脊髄液ドレナージ.誘発電位など多くの予防策が報告されているが.あまり満足できる結果ではない。 無症候性ADの腔内修復は必要なのか？ 無症候性ADの従来の治療は.積極的な抗高血圧と厳重な経過観察であった。 しかし.長期間の経過観察により.これらの患者の20％が後に大動脈解離を発症し.30～40％が7年以内に死亡するか大動脈疾患の手術を受けることが明らかになっている。 したがって.大動脈拡張を積極的に遅延させ.停止させることが重要である。 この点で.早期の内腔SG修復が重要な役割を果たすと考えられている。疾患の初期段階で.人工内膜弁がまだ肥大しておらず.可動性とコンプライアンスが良好な場合.内腔修復は裂け目を完全に塞ぎ.人工内腔を開いたままにして完全に血栓ができる可能性が高く.急性ADを「膜間血腫」へと容易に変換し.治癒して遠隔動脈瘤ができないようにする これは.遠隔動脈瘤の形成を予防するのに有効な方法です。 もちろん.これは薬物治療による前向き無作為化比較試験で確認する必要があります。