一過性脳虚血発作（TIA）は完全脳梗塞の最も重要な危険因子であり.かつては脳の間欠跛行と呼ばれ.循環器内科では狭心症発作になぞらえて呼ばれてきた。臨床症状や徴候の回復は非常に早いが.脳虚血発作を繰り返すことにより脳組織に病的な損傷を与え.脳梗塞を形成することがある。したがって.一過性脳虚血発作の退縮に注意を払う必要がある。
I. TIAの定義の変遷
従来.TIAの定義は.明らかな非血管性原因を除き.臨床症状が24時間以内に持続する局所的あるいは全脳的な脳機能障害が急激に出現することとされてきた。しかし.臨床データの蓄積に伴い.一般的なTIAのエピソードは平均1分.通常は5分未満しか持続しないことが判明したため.最近ではこの定義を.臨床症状が通常1時間未満で.急性脳梗塞を認めない局所脳虚血または網膜虚血による一過性の神経機能障害エピソードに修正することが提案されています。
II. TIAと脳梗塞の関係
脳梗塞の50％以上は.発症前に程度の異なるTIAエピソードを有している。脳梗塞はTIA発症後2日以内に5.3％が発症し.3ヶ月以内に1/9が発症する。5年以内に約1/3の患者が脳組織に大きな梗塞を発症する。そのため.ミニ脳梗塞.一過性脳梗塞.不安定脳梗塞と呼ぶ人もいる。TIA患者の31％～39％が従来のMRIで.2％～48％がCTで梗塞巣を認め.TIAと脳梗塞が比例して併存していることを示唆する研究もある。
III. 病態
TIAの原因には.微小血栓症.血管攣縮.血行動態の変化.血管狭窄などがあるが.動脈硬化が最も重要な原因である[4]。動脈硬化と血栓症は多因子プロセスであり.相互に因果関係があり.血栓の形成と拡大には血小板の活性化とフィブリノゲンの橋渡し作用が重要な役割を果たす。
IV．TIAから脳梗塞への進展の予測指標
(I)検査指標
1. CRP.Dダイマーの上昇は.高齢者のTIAに伴う虚血性変化の病的基盤の一つと考えられ.脳卒中の罹患率.死亡率を独立に予測することが可能である。
2. 2. TIA患者におけるフィブリノゲン（Fg）およびトロンボスポンジ（TpP）レベルの測定は.TIAの発生および発症を適時に予防および介入するのに便利であり.また治療効果の評価にも使用することができる。
(ii) 画像指標 TIA患者では血管狭窄の頻度がかなり高く.狭窄のある患者は狭窄のない患者に比べ脳卒中の確率が有意に高く.特に若年者は脳梗塞の可能性が高いと言われています。DWI異常は従来定義されたTIA患者の44％-50％に認められ.画像変化が認められると最近の脳卒中のリスクが有意に高くなることが示唆される。機能的画像は.TIAの退縮を臨床的に客観的に判断するための有益なツールとなる可能性があると考える著者もいる。
(iii) TIAエピソードの期間と頻度 研究によると.TIAエピソードの期間が長く.エピソードの頻度が高いほど.脳卒中のリスクが高くなります。高血圧.高血糖.高コレステロール血症の患者.受診して抗凝固・抗血小板療法を後から受けた患者は.脳梗塞を起こす可能性が高くなります [11].
V. TIAから脳梗塞への発展予測モデル
(a) TIA発作を適切な治療なしに自然に発症させた場合.約1/3の患者が数年以内に完全な脳梗塞を発症する可能性があり.約1/3の患者が脳機能を損なう長期再発発作を経験し.1/3の患者が自然寛解を経験する可能性があります。
(II) ABCDモデル
基準 スコア（点数）
年齢(A) ≥60歳 1
血圧(B) ≧140/90mmHg 1
臨床症状(C) 一側性脱力感 2
脱力を伴わない言語障害 1
持続時間(D) ≥60min 2
10～59 分 1
TIAスコア0-4.5.6の患者における7日以内の脳卒中発症率はそれぞれ5％.40％.50％であった
(C) ABCD2：TIA後の脳卒中リスク予測モデルの修正版
ABCD2脳卒中リスク予測モデル（高リスク：6-7点.中リスク：4-5点.低リスク：0-3点）
基準点（点数）
年齢(A) ≥60歳 1
血圧(B) 140/90mmHg 以上 1
臨床症状(C) 一側性脱力感 2
脱力を伴わない言語障害 1
持続時間(D) ≥60 分 2
10-59分 1
糖尿病(D) 1
TIA後2日以内の高リスク患者.中リスク患者.低リスク患者の脳卒中発症率は.それぞれ8.1％.4.1％.1.0％であった
VI. TIAの管理
TIA患者がいつ緊急管理または入院を必要とするかについては意見が分かれるが.最近の多くのガイドラインは正式な入院治療の必要性を指摘している。
(i) TIA患者の評価 臨床検査.心臓検査.脳画像（CT/CTA.MRI/MRA.TCD.DSA）.頸動脈画像（カラードップラー.CTA.3D CE-MRA.DSA）。
(ii) TIA患者における心血管リスク.高血圧.高コレステロール.高血糖.肥満.ライフスタイルの変化などの危険因子のコントロール。
(iii) 内科的治療
1.抗血小板剤 アスピリン.クロピドグレル.ジピリダモールなど。
2. 抗凝固剤 ヘパリン.低分子ヘパリン.ワルファリンなど。
3.脂質調整.プラークの安定化.スタチンなど。
4.サルビア.ペチジン.低分子ブドウ糖などの血管拡張.体積膨張.血液粘度低下.血液循環改善作用。
5.フィブリン低下酵素.ウロキナーゼ.r-tPAなどのフィブリン低下・血栓溶解治療。
(iv) 外科的治療
現在のAHAガイドラインでは.狭窄度50％～99％の症候性患者に対して.周術期の脳卒中または死亡のリスクが6％未満であればCEAを推奨している。また.狭窄度60％～99％の無症候性患者に対しても.周術期の脳卒中または死亡のリスクが3％未満であればCEAが推奨されている。
2. ステント留置術（CAS） 高リスク患者.頭蓋底病変.頸動脈始動などではCASがCEAより優れており.徐々にCEAに取って代わる傾向にある。
3.血行再建術.頭蓋内-頭蓋外バイパス術は手術リスクが高く.臨床応用が困難である。
4.機械的塞栓術 2005年にCerebral Ischemia Mechanical Embolization Trial Groupが研究結果を発表し.Merci社の塞栓装置の方が成績が良いと結論付けたが.その信頼性や効果については議論がある。