講師
李明璋
講座名
包頭中央病院一般外科張茂
講座番号
1
講義時間
2010-04-01
講義年度
2006年臨床医学
授業方法
理論授業
授業時間数 講義内容
末梢血管・リンパ管疾患
授業時間数
2時間
授業内容
学習目標
1.下肢の虚血性・うっ滞性疾患の原因.診断.鑑別診断を理解する。
2.血栓塞栓性血管炎の臨床症状.病理学的進展.臨床病期分類.診断.治療の原則を理解する。
3.急性動脈塞栓症の診断と治療について理解する。 <動脈瘤と動静脈瘻の臨床症状と治療について理解する。
5.下肢単純性静脈瘤の臨床症状.診断.治療を知る。
6.一次性下肢深部静脈不全の臨床症状.診断.治療法を知る。
7.下肢深部静脈血栓症の診断と治療を理解する。
8.下肢リンパ浮腫の診断ポイントと治療原則を理解する。
主な内容
1.血栓塞栓性血管炎の臨床症状.病態推移.臨床病期.診断と治療の原則。
2.下肢単純性静脈瘤の臨床症状.診断と治療。
3.下肢の原発性深部静脈不全の臨床症状.診断.治療に精通する
4.下肢の虚血性・うっ滞性疾患の原因.診断.鑑別診断を理解する。
5.急性動脈塞栓症の診断と治療について理解する。
6.動脈瘤と動静脈瘻の臨床症状と治療について理解する。
7.下肢深部静脈血栓症の診断と治療について理解する。
8.下肢リンパ浮腫の診断ポイントと治療原則を理解する。
復習
考え方
試験
問題
1.血栓塞栓性血管炎と動脈硬化性閉塞性疾患の診断と鑑別診断のポイントを簡潔に述べる。
2.急性左大腿動脈塞栓症の臨床的特徴と管理の原則を簡潔に述べる。
3.下肢深部静脈血栓症の臨床分類.診断ポイント.治療原則を簡潔に述べる。
4.一次伏在静脈と深部静脈弁閉鎖不全を鑑別できるか。
教材 参考文献
1.彭于文編『局所解剖学』第6版。
2.黄家易外科学 第六版 中巻 呉傑平編著。
3.張培華編『臨床血管外科』。
4.ザイド・ウー編『外科学』第5・6版。 理論
I.主な病理学的変化
狭窄.閉塞.拡張.破裂.静脈弁閉鎖不全。
2.主な症状と徴候
1.痛み
(1) 断続的な痛み
(2) 安静時痛とも呼ばれる持続的な痛み
2.浮腫
(1) 静脈性浮腫
(2) リンパ浮腫
3. >皮膚温度変化
5.色調変化
(1) 指圧色調変化
(2) 運動色調変化
(3) 姿勢色調変化
6.形態変化
(1) 動脈形態変化
(2) 静脈形態変化
7.腫瘤
7. (1) 拍動性腫瘤
(2) 非拍動性腫瘤
8.栄養学的変化
(1) 皮膚栄養学的変化
(2) 潰瘍化または壊疽
(3) 四肢の成長と肥厚
第二節 末梢血管損傷
A. 原因
1.直接損傷
鋭力損傷と鈍的損傷を含む。
2.間接的損傷
II.病理学的変化
主な病理学的変化には以下のものがある：
①血管の連続性の破綻
②血管壁の損傷はあるが連続性は破綻していない
③熱による血管損傷
④血管損傷に続発する病理学的変化
III.臨床症状と診断
1. 診断上重要な症状
①遠位四肢虚血徴候を伴う動脈拍動消失
②拍動性出血
③進行性または拍動性血腫
2.診断上重要な症状・徴候
①外傷とは不釣り合いな局所腫脹
②体幹血管に隣接する貫通損傷で.神経学的損傷を伴う症状
③既知の外傷では説明できないショック
③既知の外傷では説明できないショック
③静脈損傷の診断基準
①骨折や動脈損傷がないこと
②深い傷口から暗赤色の血液が噴出し続けていること
③ゆっくりと増加する非脈性血腫の出現
④治療
①応急止血と外科治療の基本原則
②ガーゼ止血で塞がれた外傷性創傷パッドの応急止血.局所圧迫包帯止血.止血帯の圧迫止血。 中国全土に症例があるが.北部に多い。 1908年にLeo Buergerが血管の炎症反応と血栓症の特徴を発見し.血栓塞栓性血管炎と命名された。
1.病因と病態
この病気の原因はまだ完全には解明されていない。 喫煙.寒冷.湿度.栄養不良.性ホルモン異常などが主な発症因子と考えられており.特に喫煙は発症に深く関わっている。 ここ10年ほどの間に.免疫学的要因が注目されるようになった。 体液性免疫.細胞性免疫.免疫病理学などの研究により.この病気は自己免疫疾患であると考えられている。
病変は主に中動脈と小動脈に浸潤し.随伴する静脈にも病変があるが.その程度は小さい。 動脈は狭窄・硬化し.血管層全体が非浸潤性炎症である。 内膜は内皮および線維芽細胞の増殖とリンパ球浸潤で肥厚している。 中層は線維性組織が増殖し.外層は広範な線維芽細胞の過形成がみられる。 血管壁の一般的な構造は残っており.内腔に血栓が形成されると血管は閉塞する。 その後.血栓の機械化によって血管内腔は再疎通するが.再疎通した細い血管は正常な血流を補うことはできない。
2.臨床症状
この疾患は.しばしば周期的なエピソードを伴いながら徐々に進行し.数年後に重症化する傾向がある。 主な症状は.痺れ.冷感.寒さへの恐怖.痛み.疲労感.重苦しさ.および患肢の軽度の間欠性跛行である。 後者はこの段階の典型的な徴候である。 血栓性静脈炎を伴うことも多い。
（2）Ⅱ期（栄養障害期）患肢のしびれ.冷え.悪寒.痛み.膨満感などの症状が増悪し.間欠性跛行が明らかになり.移動距離が短くなり.安静時間が長くなり.痛みが持続するようになる。 患肢を安静にしているときにも痛みは強く.これを安静時痛という。 夜間に顕著になる。
（3）第III期（組織壊死）上記の症状が悪化し続けることに加え.患肢の重症虚血.安静時痛はより悪化し.痛みは激しく長く続き.患者は昼夜を問わず膝を曲げて座り.足を抱え.夜も眠らない。 患者は昼も夜も膝を曲げ足を抱えて座り.眠らず.食事量は減少し.体力は低下し.体重は減少する。 局所の感染症を合併すると.発熱.悪寒.いらいらなどの全身性の中毒症状が現れることがある。 四肢組織の虚血はより深刻で.潰瘍や壊疽を生じる。 そのほとんどは乾性壊疽で.足指（指）の末端が乾燥して黒くなり.近位端にまで及ぶことがある。 壊死した組織が剥がれ落ちると.長期にわたる潰瘍が形成される。 二次感染を起こすと湿性壊疽となる。
3.診断
血栓塞栓性血管炎には明らかな臨床症状や徴候があり.診断は一般に困難ではない。
①患者の多くは若い男性で.特に長期の喫煙習慣がある人が多い.
②四肢の足背や後脛骨動脈の拍動が弱くなったり消失したりする.
③四肢の徘徊性血栓性表在性静脈炎の既往歴や臨床症状がある.
④初めは片側の下肢に発症し.その後他の四肢にも発症する.
⑤一般に高血圧.高脂血症.動脈性高血圧などの疾患がない。 高血圧.高脂血症.動脈硬化.糖尿病の既往歴はない。
(2) 動脈閉塞の部位.範囲.程度.側副血行の形成を調べるために.以下の検査も可能である
(1) 四肢挙上試験（Buerger試験）
患者を横たわらせ.患肢を45°挙上し.3分後に足の皮膚の色の変化を観察する。 上昇した足指と足底の皮膚が青白いか蝋のような黄色.下垂した足底の皮膚が赤いか斑状のチアノーゼであれば陽性となる。
②皮膚温測定
四肢のさまざまな部分の皮膚温をチェックし.四肢の両側を互いに反対にして.患肢の皮膚温の低下の程度と範囲を示すことができ.動脈閉塞部位と虚血の程度を理解するのに役立ちます。 患肢の皮膚温が健側より2度低い場合は.血液供給が不足していることを意味する。
③電気インピーダンス・ヘモグラム測定
ヘモグラム・プロファイラーを用いて組織のインピーダンスを測定し.血液供給と血管弾性の状態を把握する。 患肢の血流波形は.上行枝のピーク振幅の低下と下行枝の緩徐化を示し.その変化の程度は患肢の病変の程度と平行である。
④ドップラー超音波診断装置を用いた血管造影と血流測定
患部の動脈を直接探り.病変動脈の形態.血管の直径.血液の流量を示すことができる。
⑤動脈造影検査は.動脈病変の位置.程度.範囲.側副血行などを明確に示すことができます。 しかし.動脈造影は血管攣縮を引き起こし.四肢の虚血を悪化させ.血管を損傷するなどの悪影響を及ぼす可能性があり.日常的に適用されるべきではなく.一般的には再建手術の前に考慮されるべきである。
4.鑑別診断
血栓塞栓性血管炎は以下の疾患と区別する必要があります：
(1)閉塞性動脈硬化症血栓塞栓性血管炎と閉塞性動脈硬化症はどちらも慢性の閉塞性静脈病変であり.症状.徴候.経過はよく似ていますが.閉塞性動脈硬化症には以下のような特徴があります：
(1)患者は高齢で.ほとんどが50歳以上であり.喫煙習慣があるとは限らない。
（2）高血圧.高脂血症.冠動脈性心疾患.動脈硬化症.糖尿病を伴うことが多い。（3）罹患動脈は腹部大動脈分岐部.腸骨動脈.大腿動脈.N動脈などの大・中型動脈が多く.上肢の動脈に浸潤することは少ない。
(2)レイノー症候群は.血管神経の機能障害によって引き起こされる四肢の小動脈のエピソード性痙攣であり.その主な臨床症状は.手指（足指）の皮膚の色が突然青白くなり.次に紫色を帯び.その後徐々に紅潮し.寒さや感情的興奮にさらされると元に戻ることである。 ごく少数の血栓塞栓性血管炎の患者もレイノー症候群の初期に出現することがあるので.レイノー症候群とは区別しなければならない。 レイノー症候群の特徴としては.(1)若年女性に多い.(2)指の一部に発症し.左右対称に発症することが多い.(3)患肢の動脈拍動は正常で.罹病期間が長くても指（足指）の末端が壊疽することは少ない。
(3)多発性大動脈炎は若い女性に多く.病変は複数の大動脈に及ぶことが多く.活動期には微熱や赤血球沈降速度の増加がみられることが多く.画像診断では大動脈の主枝が狭窄または閉塞していることがわかります。
(4) 結節性動脈周囲炎 この疾患は主に中・小動脈を侵し.四肢には血栓塞栓性血管炎に類似した虚血症状がみられることがあります。この疾患の特徴は.(1)病変が広範囲に及び.腎臓.心臓.肝臓.消化管などの動脈を侵すことが多い.(2)動脈路に沿って皮下の結節が配列し.紫斑.虚血.壊死がみられる.(3)発熱.倦怠感.赤血球沈降速度の急激な上昇.低ガンマグロブリン血症などがみられる.(4)診断には通常生検が必要である.などです。 生検が必要となることが多い。
(5) 糖尿病性壊疽 血栓塞栓性血管炎は.四肢に壊疽が生じた場合.糖尿病性壊疽と区別する必要がある。 糖尿病患者では.口渇が強く.空腹を感じやすく.多尿.尿糖陽性.血糖上昇などの既往がある。
5.治療
（1）治療の原則
主に.側副血行を促進し.血流を再建し.四肢の血液供給を改善し.痛みを軽減または除去し.潰瘍の治癒を促進し.感染を予防し.労働力を回復するために四肢を救うことである。 焦点は.患肢の血液循環を改善することである。 現在.血栓塞栓性血管炎の治療には多くの方法があり.いずれも一定の効果があります。 病態や臨床病期に応じて総合的に適用できる.より一般的に用いられている治療法をいくつか紹介する。
(2) 非外科的治療
A. 一般的治療 喫煙を厳禁し.寒さ.湿気.外傷を防ぐ。 患肢を保温するが.ホットパックや温熱療法は行わず.組織の酸素需要を増加させないようにし.組織の低酸素と壊死を悪化させないようにする。 足の血液循環に影響を与えないよう.硬い靴や靴下は履かない。 側副循環の確立を促進するため.患肢にバージャー運動を行う。 方法：患者を横たわらせ.患肢を45～60°挙上し.2～3分維持した後.患者を座らせ.両足をベッドサイドに垂らし.4～5分維持する。 これを1日3回.1回につき5～10回行う。 痛みが強い場合は.消炎鎮痛剤や傾眠剤などの鎮痛剤を使用する。 モルヒネ.マーマイトなどは中毒になりやすいので慎重に使用する。
B.薬物療法
1.漢方薬 漢方弁証論治と西洋医学の病名鑑別法の組み合わせにより.伝統的な漢方薬のタイピング治療を行います。
1）陰寒タイプは初期または回復期に属する。
②気滞・瘀血は第2期が多い。
②気滞・瘀血は第2期が多く.経絡・経穴を浚い.血行を活性化し.瘀血を取り除く治療を行い.当帰苡血湯を加味します。
③湿熱タイプは.軽度の足指壊疽や潰瘍二次感染の第三段階です。
③湿熱タイプは.軽度の足指壊疽や潰瘍の二次感染の第三段階であり.治療は主に清熱消湿で.血液循環を活発にし.瘀血を取り除くことを助け.四妙永安湯や陰陳小豆湯を追加することができます。
4.熱毒タイプは.二次感染と中毒の第三段階です。
④熱毒タイプは.二次感染と中毒の第三段階であり.熱を取り除き.毒素を取り除くことが主な目的である。
⑤気血両虚タイプは.回復期や長い間弱っている人に多く見られます。 気血を補うのが主な目的で.呉茱萸湯を加えると軽減します。
2.血管拡張剤 血管拡張剤は血管攣縮を緩和し.側副血行を促進する。 低分子デキストランは血液の粘稠度を下げ.赤血球表面の負電荷を増加させ.血小板の凝集に抵抗するので.微小循環を改善し.血栓の拡張を防ぎ.側副循環を促進することができます。 微小循環を改善し.血栓の進展を防ぎ.側副循環の形成を促進することができる。
4.デフィブリノセラピー
5.プロスタグランジンE1（PGE1）は血管拡張作用.抗血小板作用.動脈硬化予防作用があり.血栓塞栓性血管炎の治療に用いられるのは近年になってからである。
C.理学療法
1.超音波
2.四肢の陰圧・陽圧交互療法
3.高気圧酸素 血中酸素濃度の上昇により四肢への酸素供給量を増加させることができる。
(3)手術療法
1.腰部交感神経節切除術 腰部交感神経節切除術後.手術側の下肢の血管緊張を緩和し.血管を拡張し.側副循環の確立を促進することができる。
2.動脈血栓内膜剥離術 大腿N動脈の閉塞に対して.動脈造影で前脛骨動脈.後脛骨動脈.腓骨動脈の少なくとも1本が開存していることを確認する。
3.動脈バイパス移植術 動脈バイパス移植術の適応は.内膜剥離術の適応と同じである。 自家伏在静脈または人工血管を閉塞動脈の近位端と遠位端に適用してバイパス移植を行い.動脈血が移植血管を通って遠位四肢に供給できるようにする。 自家伏在静脈は最良の移植材料である。
4.卵膜移植は.N動脈とそれに続く3本の動脈が広く閉塞し.静脈も病変している場合に適用され.先端卵膜移植と遊離卵膜移植の2種類に分けられる。
5.四肢静脈の動脈化 動脈が広範囲に閉塞し.静脈が正常な患者に適用される。 手術によって静脈に動脈血流を導入し.静脈系を動脈血流を遠位四肢に灌流するための通路として利用する。 表在静脈型.高位深部静脈型.低位深部静脈型の3種類がある。
6.切断 足指（指）の末端が壊疽を起こし.感染がコントロールされ.壊死組織と健常組織の境界がはっきりした後.境界線に沿って足指（指）の切断を行うことができます。 壊死が広範囲に及び.中毒や耐え難い激痛を伴い.様々な治療を行っても改善しない場合は.切断を考慮することもある。
2.閉塞性動脈硬化症（ASO）
1.病因と病態
中・大動脈を侵す.45歳以上の高齢者に多い.男性＞女性.高血圧.高脂血症.糖尿病を合併することが多い.動脈の病態は動脈硬化.内膜変性.石灰化.脂質蓄積.内腔狭窄.閉塞である。
2.臨床症状と診断
(1)初期の間欠性跛行では.遠位動脈の変動は弱まるか消失する。 後期には.安静時痛.皮膚温の著明な低下.チアノーゼ.遠位肢の壊疽や潰瘍が生じることがある。
(2) 血栓塞栓性血管炎（表1参照）との鑑別が必要である
表1
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