[要旨] 目的 下肢各部の軟部組織欠損に対する腓骨神経栄養血管付き筋膜皮弁の修復効果を観察する。方法 2004年7月から2010年5月までに.下肢の様々な部位に軟部組織欠損を有する39名の患者を対象に.腓骨神経栄養血管を有する筋膜皮弁フラップを用いて修復術を行った。 同側のふくらはぎの軟部組織の無傷の状態とフラップの範囲に応じて.同側または対側のクロスレッグフラップを選択して手術を行った。 結果 39例のフラップはすべて生着し.2～36ヵ月間経過観察され.優れた質感.満足のいく外観と機能.二次潰瘍の発生がなく.擦過傷に対する抵抗性を示した。 結論：腓骨神経栄養血管を用いた筋膜皮弁フラップは.切断が容易で.血液供給が豊富であり.大動脈を犠牲にすることなく.膝から前足部までの様々な軟部組織の欠損を効果的に修復することができる。
【キーワード】腓骨神経.筋膜皮弁.下肢軟部組織欠損.クロスレッグフラップ
腓骨神経栄養血管フラップは.主動脈を犠牲にしない.柔軟なデザイン.容易な手術.隠れたドナー領域.高い生存率などの特徴があり.特に主動脈損傷を伴う場合に有効である。 外固定金具の柔軟な固定により.健常な腓骨神経栄養血管フラップは.同側のフラップでは修復が困難な欠損部の修復に用いることができる。 2004年以来.我々は腓骨神経栄養血管筋膜皮フラップを用いて.下肢の様々な部位の軟部組織欠損を逆行性または逆向性に修復しており.フラップはすべて成功し.満足のいく治療効果を得ている。
臨床データ：
このグループは男性28例.女性11例で構成され.年齢は最小6歳.最大71歳.平均年齢は28歳であった。 欠損部位：全背側軟部組織欠損2例.前足部6例.外反母趾5例.ふくらはぎ中・下部5例.足首7例.踵9例.膝下・前脛骨5例。 フラップ面積は最大で19cm×12cm.最小で4cm×3cmであった。
手術のポイント：
1.足背.踵.足首の欠損を修復する場合.回転点：外くるぶし上5～7cm
2.軸：外くるぶしのアキレス腱の中間点とN窩の中間点を結ぶ線。 フラップの幅は2.5cm以上とし.デザインしたフラップの面積は欠損面積を10％～20％上回るようにする。 2.膝や脛骨上部の欠損を修復する場合.フラップの軸は上記と同じとし.回転点はN窩の中点から5～6cm下の最も高い位置とし.下腿の中下部では.外傷の大きさや形状に応じてフラップ部位を決定し.手術手順も同様とし.切断時に腓骨神経を可能な限りすべての筋膜神経に含めるようにする。 筋膜の先端の幅は適切に広げることができる。 ドナー部位の幅が6.0cm以下であれば.直接閉鎖することができ.8cm以上であれば.中厚の皮膚で移植することができる3。同側のふくらはぎの後側および外側で.皮膚と軟部組織に広範な挫滅がある場合.または同側の切除部位の最大面積が修復の課題を完了できないと推定される場合は.対側の腓骨神経の栄養血管を用いた筋膜フラップによって修復すべきである4。本グループでは.急性重症例が28例であり.第2期手術または選択手術が11例であった。 前者はほとんどが多発外傷で.複雑骨折を併発しているものが多く.5例は切断寸前であったため.骨折と同時または後に単純かつ効果的な内外固定術を行い.軟部組織の欠損創の修復に同側または健側の腓骨神経栄養血管フラップを用いた。
結果：このグループでは.逆行性フラップが28例.5例.交差脚フラップが6例の計39例で.いずれも術後は生存可能であった。 術後2～36ヵ月の経過観察では.フラップの色調や弾力性は正常で.膨隆もなく.外観も良好であった。 ドナー部位の治癒は良好で.機能に軽微な良い影響はなかった。
考察
1.フラップの解剖学的基礎
腓骨神経は.脛骨神経の内側腓骨皮神経と腓骨神経の外側腓骨皮神経が合流することで形成される。 腓骨神経には複数の一定の血液源があり.動脈が段階的に分布し.それらの間には広範な吻合があり.近位部は随伴動脈を伴うよく知られた動脈から発している。 腓骨神経の栄養動脈は表腓骨動脈であり.ふくらはぎ後部中央下2/3の皮膚に供給する経皮枝を持つ密な血管叢である。 内側腓骨皮神経と腓骨神経輸送枝には.頸動脈筋皮枝.後脛骨動脈筋皮枝.脛骨動脈皮枝.内側および外側腓骨動脈など5本の動脈から栄養が供給されている。Masqueletらは.これらの小動脈は単独では血液供給範囲が限られているが.その枝を経由して吻合する小穿通動脈の縦列ネットワークが供給範囲と距離を拡大することを示唆した。 皮膚神経と皮膚の長いセグメントへの栄養。 腓骨神経栄養血管フラップには4つの血液供給系がある：(1)腓骨神経栄養血管.(2)伏在静脈栄養血管.(3)腓骨動脈穿通枝.(4)足関節末梢血管網。 下腿と足の遠位1/3の皮膚と軟部組織の欠損の再建に最も適している。 腓骨神経の主栄養血管穿通枝は足首から最下部5cmの位置にあるため.フラップを遠位へ持ち上げてクロスレッグフラップを形成することができる。フラップの静脈還流の問題：フラップの逆行性静脈還流は主に深筋膜の表在静脈網と穿通枝を介した深部静脈網への静脈還流を伴う。 腓骨神経と伏在静脈は豊富な血管網の周囲にあり.フラップと筋膜は交通枝血流の表層と深層の多層血管網の中にあるため.双方向性が可能である。
2.フラップ事故の治療で注意すべき点は.①術後にフラップのうっ血や腫れが明らかな場合は.先端の縫合部を数針抜糸すれば概ね回復する。 術中に緊張縫合を避けるため.フラップのデザインは10％から20％の外傷の患部よりも.針の距離は少し大きくすることができ.フラップの先端のデザインは十分に広い皮膚であるべきで.縫合は埋め込まれた腓骨神経栄養血管筋膜を引き起こすことは容易ではありません！ 皮膚フラップは陰圧ドレナージまたはハーフチューブドレナージ下に置き.血液の貯留.腫脹.圧迫.感染を防止する。⑤術後患肢を挙上し.術後1週間は切断指の再移植に準じた3種類の抗生物質治療を行い.皮膚フラップの円形包帯や圧迫包帯は断固として避け.皮膚フラップの血液循環を直接視認.観察できるようにする。⑥クロスレッグフラップの血液循環は.脚を固定する外部固定金具の安定性と密接な関係があり.緩みが生じると皮膚フラップがねじれたり折れたりする。 フラップが緩むと.皮膚のねじれや折れ曲がりを引き起こし.フラップの血液循環に深刻な影響を与えるため.発生後は時間内に安定性を確保し.調整する必要があります。
3.クロスレッグフラップの短所と長所：患者の脚を強制的に固定するのに約3週間かかり.患者の肉体的.精神的な破壊が大きく.高齢者や病弱者は慎重に使用すべきである。 患者が動かないので.看護を強化する必要がある。 腓骨神経先端の絨毛性血管フラップの逆行性修復術よりも.皮膚先端の十字脚フラップの方が約90度だけ180度反転させる必要があり.明らかな利点があり.血液循環の危機が起こりにくく.十字脚フラップ手術は片側手術よりも安全である。 腓骨神経栄養血管フラップ術は.前足部や片麻痺足部の軟部組織欠損が多い症例にも適用でき.腓骨神経栄養血管フラップ術の適応範囲が広がる。 同側のふくらはぎが広範囲に損傷していたり.切断の危険さえある場合には.同側の腓骨神経栄養血管フラップの使用はもはや不可能であり.クロスレッグドフラップを使用して死者を蘇らせることができる。