下肢静脈瘤は.末梢血管の代表的な疾患の一つで.文献によると男性で15％.女性で25％と高い罹患率を示しています。 従来の治療法は伏在静脈の高位結紮術とストリッピング術ですが.侵襲性が高く.傷も多く.美容効果や術後の合併症もあるため.多くの患者さんを落胆させるという欠点があります。 近年.低侵襲技術の成熟化と医療機器の継続的な開発により.下肢静脈瘤に対する低侵襲治療法が徐々に臨床の場で活用されつつあります。 EVLT（Endovenouslasertreatment） は.このような低侵襲な方法の一つです。 ある病院の外科では.成都地区で初めてこの手術を実施し.2008年4月から2009年4月にかけて.静脈内レーザーと組み合わせたハイライゲーションで治療した伏在静脈瘤32例50脚をまとめ.以下に報告することにしました。
1.EVLT治療の原理
EVLT治療は.光ファイバーを用いて波長980nmの半導体レーザーを静脈内に照射し.レーザーの高エネルギー熱作用により静脈内腔の血液を沸騰させて蒸気泡を生成し.周囲の血管壁に作用して内皮細胞の変性・壊死.隣接組織の炭化.内膜の破断を起こし.静脈内腔に血栓を生じ.さらに血管壁の収縮・線維化により内腔を永久閉塞させるものであります。 レーザーは血流に0.3mm程度しか浸透しないため.周辺組織へのダメージは大きくありません。
2.静脈内レーザー治療と組み合わせたハイライゲーションの目的
伏在静脈弁閉鎖不全による血液の逆流は.下肢静脈瘤の最も重要な病態生理的基盤である。 本研究では.EVLT治療の原理として.レーザーの高エネルギー熱効果により静脈血栓を誘発することが知られているため.逆流した血流の影響を受けて再疎通する可能性があると考えられる。 レーザー治療の開始位置は.術後再発の重要な要因であり.そのコントロールは容易ではありません。 開始点が高すぎると.大腿静脈を損傷し.深部静脈血栓症になる可能性があります。 開始点が低すぎると伏在静脈の枝管が閉塞されず.伏在静脈の逆流により枝管の部分に静脈瘤や伏在静脈血栓症が発生する可能性があるためです。 そこで.効果的な手術結果の確保と再発の抑制.さらに下肢の深部静脈血栓症の形成と表在静脈から深部静脈への血栓の流入を防ぐために.伏在静脈の高位結紮術を提唱しているのです。
3.静脈内レーザー治療と組み合わせたハイライゲーションの適応症
治療の過程で筆者らが経験したのは.次のような点である。
1.軽度から中等度の伏在静脈瘤やグレードIまたはIIの深部静脈弁閉鎖不全の患者には.静脈内レーザー治療と組み合わせたハイライゲーションが実行可能です。
2.大腿骨や膝の上下にある重度の静脈瘤（血管径1cm以上）は.局所ストリッピングを併用する。 このグループの3人の患者さんでは.パーシャルストリッピングを行わなかったことが再発の原因となっています。 そのため.重症の静脈瘤の場合は部分的なデブリードメントが不可欠です。
3.局所静脈炎や血栓性静脈炎を繰り返す患者さんでは.血管線維化や内皮炎により壁が厚くなり.血管の拡張が続くと.レーザー治療後に静脈瘤や違和感が残るため.局所デブリードメントも行う必要があります。
4.深部静脈弁閉鎖不全グレードIII.IVの患者に対して.深部静脈の高度な逆流に対処せずにEVLTのみを行うと.下肢のうっ血を悪化させ.表在静脈の再発の可能性が高くなり.関節深部静脈弁修復が必要となる場合があります。
4.静脈内レーザー治療と組み合わせたハイライゲーションの優越性
高位結紮術と腔内レーザー治療の併用は.従来の手術法と比較して明らかに優れています。
1.患肢の切開が少なく.出血が少なく.手術時間が短い。
2.回復が早く.入院期間が短い。
3.術後合併症が比較的少ない。
4.低再発率
5.現代の美意識の要求を満たしている。 上記の指標と従来の手術法との差は.統計的に有意である（P<0.05）。
5.高位結紮術と腔内レーザー治療併用時の合併症について
高位結紮術と腔内レーザー治療の組み合わせでよく見られる合併症は.皮下打撲.下腿の局所しびれ.皮膚の熱傷などです。 合併症を減らすことは.医療の質を高めるために重要です。 皮下出血は9例で，多くはEVLTの初期に発症し，部位は主に下腿であった。 レーザーが血管に与えるダメージの深さは血管径に関係するため.細い血管ほど貫通傷害を受けやすくなります。 レーザー出力を膝上12～15W.膝下1O～12Wに調整することで.皮下出血の症例数を大幅に減少させることができました。 これは.前脛骨部には伏在神経が伏在静脈とともに走っており.レーザーの熱作用で隣接する伏在神経が損傷し.対応する分布域の感覚に異常が生じる可能性が高いためである。 また.前脛骨部には皮下脂肪が少ないため.熱影響により皮膚火傷を起こす可能性があります。 下腿の局所的なしびれや皮膚の火傷は.レーザー出力を下げ.滅菌アイスパックを当て.湿った火傷用クリームを外用することで大幅に軽減することができます。
結論として.伏在静脈瘤に対する高位結紮術と静脈内レーザー治療の併用は.従来の手術に比べて大きなメリットがある安全かつ有効な治療法であるが.まだいくつかの限界が残っている。 EVLTは中国での使用歴が浅く.経験も少ないため.その長期的な有効性については.今後さらに観察していく必要があります。