血管疾患の低侵襲治療について語る景財平教授 血管疾患は増加傾向にあるが.患者も一般開業医も「山の素顔を知る」段階であり.現代医学知識のアップデートと公共知識の補完が急務である。 第二軍医科大学長海病院血管外科部長の景財平教授は.生活習慣病が多くの病気の罹患率.障害.死亡率を高める大きな危険因子になっていることを示唆した。 栄養失調に基づく結核を「貧乏病」の代表とすれば.動脈硬化に基づく血管疾患は「裕福病」の代表といえる。 食べ過ぎ.動きなさ過ぎの状態が長く続くことで.消費されない栄養素が蓄積され.血管系は静かに傷ついていくのです。 そこで今回は.血管疾患の低侵襲治療について.景財平教授をお招きして.記事を書いていただきました。 上海長栄病院血管外科 Jing Zaiping 腹部大動脈瘤に対する低侵襲内腔分離術 「aneurysm」という言葉はギリシャ語を起源とし.「広がった」という意味を持っています。 現在の基準では.局所の動脈の直径がその部位の本来の正常な動脈の50％を超えた場合.「動脈瘤」と呼ばれます。 動脈瘤は体内の様々な血管に発生しますが.最も多いのは腹部大動脈です。 腹部大動脈の動脈瘤は.大動脈縮合と同じように破裂の危険性があり.動脈瘤の直径が大きいほど破裂の危険性は高くなります。 動脈瘤の直径が大きいほど破裂の危険性が高いのは.風船が大きく膨らむのと同じで.20世紀最大の科学者アルバート・アインシュタインも.フランス最大の大統領シャルル・ド・ゴールも.中国の有名な地質学者李時光教授も.みな大動脈瘤の破裂で亡くなっているのだそうです。 もし.大動脈瘤が効果的に治療され.これらの著名人がもっと長生きしていたら.世界はどうなっていたでしょうか？ 歴史はどうなっていたでしょうか。 残念ながら.歴史は歴史であり.「もしも」はありえないのです。 腹部大動脈瘤は高齢者に発生しやすいのですが.これは大動脈縮窄部瘤と病態が異なることが主な原因です。 腹部大動脈瘤の主な原因のひとつは.動脈の動脈硬化です この過程は「奇跡」とも言えるもので.ライフコースが長く.高齢になるほど動脈硬化の割合が高くなり.腹部大動脈瘤が発生する割合も高くなるのです。 これに.高血糖.高脂血症.高血圧など多くの「豊かさの病」の「後遺症」や.現代の生活スタイルやリズムの「副作用」が加わり.このプロセスをある程度加速し.悪化させる。 このプロセスは.現代のライフスタイルやペースによる “副作用 “によって.ある程度加速され.悪化します。 現在.私たちは直径137.5pxを超える腹部大動脈瘤の患者さんに対して.積極的な介入を提唱しています。 従来は開腹手術で.病気の血管を人工血管に置き換えていましたが.手術による外傷や麻酔のリスクなど.開腹手術特有の欠点がまだ残っています。 現在では.腹部大動脈瘤のほとんどの患者さんに対して.低侵襲な内腔区画形成術が選択されています。 この治療法も簡単な局所麻酔または腰椎麻酔で.患者さんの大腿部の付け根を小さく切開し.同じカテーテルとガイドワイヤーを使って特別に設計された内腔型グラフトを腹部大動脈瘤に送り込みます。 グラフトは動脈瘤の中に正確に位置決めされ.開かれ.立てかけられる。 グラフトの内腔内分離効果により.グラフト内側（腹部大動脈内）の血流はもはや動脈瘤外壁に触れることはなく.動脈瘤壁が腹部大動脈血流から「分離」されます。 動脈瘤壁が血流に触れなくなると.外向きの血流を受けなくなり.動脈瘤破裂の危険性が完全に排除されます。 内膜分離術に用いられる内膜グラフトには.大きく分けて「分岐型内膜グラフト」と「開放型内膜グラフト」の2種類があります。 前者は.腔内グラフトの遠位端が左右の腸骨動脈に分岐していることから名付けられたもので.主に腎動脈開口部より下の腹部大動脈瘤（「腎下腹部大動脈瘤」とも呼ばれる）に対して使用されるものである。 このタイプの腹部大動脈瘤は.内膜分離術によく使われる主なタイプです。 血管内治療技術の急速な発展に伴い.窓付き内腔グラフトが登場しました。 このタイプの内腔型グラフトは.グラフト幹部に「窓」の改造（つまり穴）を設け.「窓」を通って枝動脈に流れる流れを維持しながら内腔型グラフトが動脈瘤を分離することを可能にするものです。 腹腔内グラフトは.腹腔動脈.腎動脈.上腸間膜動脈などの重要な分枝動脈から発生することが多い腹部大動脈の内臓分枝の動脈瘤（「腹腔動脈瘤」とも呼ばれる）に対して主に使用され.従来の内腔分離術で治療した場合.以下のような結果をもたらすことがあります。 従来の内腔隔離術で治療した場合.「過剰隔離」となり.腸管虚血.腸管壊死や腎虚血.腎不全を発症する可能性があります。 開窓型内腔グラフトを使用すれば.動脈瘤を分離しつつ.これらの問題を完全に回避することができます。重症変性大動脈弁狭窄症の内腔低侵襲治療 血液循環は生体の最も重要な生理的機能の一つであり.生体の生存に不可欠であることが分かっています。 血液循環が正常に行われているおかげで.血液のあらゆる機能が実現し.その結果.体内環境が相対的に安定し.体のあらゆる組織や臓器の代謝が正常に行われる。 血液循環のプロセスにおいて.心臓は「出発点」であり.「ポンプ」であり.「エンジン」でもあるのです 心臓が正常に収縮することで.動脈血が全身に運ばれ.体の組織や臓器に酸素と栄養が供給されるのです。 大動脈弁は.動脈血が心臓から流れ出る「門」として.動脈血の「正しいルート」を確保するために正しく開閉し.循環の「のど」の役割を担っています。 大動脈弁は循環の “のど元 “を担っているのです。 大動脈弁に病気が発生すると.正常な血液循環に悪影響を及ぼす可能性があります。 重症の変性大動脈弁狭窄症もそのひとつで.命にかかわる重篤な病態です。 大動脈弁が高度に変性すると.弁の石灰化によって血液の流出路が著しく狭くなり.心臓から血液を送り出すことがほとんどできなくなり.身体の正常な循環が停止してしまうのです。 この状態の患者さんは.程度の差こそあれ心不全に陥っていることが多く.直接的に死の危険にさらされることになります。 従来の治療法は.心臓を開いて弁置換術を行うだけでした。 その侵襲性と麻酔や体外循環の影響から.30％の患者さんが手術に耐えられず.外科的治療が行われないのが現状です。 現在.低侵襲のボール・アンド・スイベル式腔内大動脈弁置換術の登場により.これらの重篤な患者さんにとってまさに最後の砦となっています。 開胸.全身麻酔.心停止.心肺迂回などの処置は必要ありません。 太ももの付け根の大腿動脈から直径8mmのカテーテルを導入し.X線によって病気の大動脈弁に誘導し.バルーンを膨らませ.ステントをスムーズに開いて環状部にしっかりと収め.「置換」した人工弁がすぐに機能し始めます。 置換」された人工弁はすぐに働き始め.心臓の「ポンプ作用」が再開され.体の血液循環が回復しました。 上海病院血管外科が中国で「経カテーテル大動脈弁ボール拡張型静脈内低侵襲置換術」を開拓して以来.重度の変性大動脈弁狭窄症の患者数名が上海病院血管外科で新たな命を授かったのです。動脈閉塞性疾患の低侵襲内腔治療 上行大動脈.大動脈弓.下行大動脈.腹部大動脈などの主幹は.他の細い血管とは異なり.内腔が大きく.血流が速いため.閉塞しにくいという特徴があります。 動脈硬化.高血圧.高脂血症.高血糖.喫煙.炎症.外傷.外圧など様々な内外の要因により.これらの血管の内腔が狭窄.あるいは閉塞し.遠位（下流）組織や臓器に直接虚血が発生し.それぞれの虚血性症状が現れることがある。 閉塞性動脈病変は.頭頸部.腹部内臓枝.下肢の3つの領域に大別される。 頭頸部領域の病変は.主に頸動脈.椎骨動脈.鎖骨下動脈に発生し.めまい.頭痛.暗転.失神.上肢の脱力などの虚血症状を呈します。 腹部内臓枝の閉塞性動脈病変は.通常腹腔動脈.上腸間膜動脈.腎動脈に起因する。 前二者は主に消化器系への血液供給を担っているため.虚血の症状は主に腹痛.吐き気.嘔吐.Cの喪失などの「消化不良」症状である。 一方.腎動脈は.腎臓の「排液・除染」の仕事を助けるだけでなく.血圧を調節する機能も持っているので.腎動脈が狭くなったり閉塞すると.高血圧や腎不全（腎不全）を起こすことがあります。 下肢部の動脈閉塞の代表的な症状は.間欠性跛行.安静時疼痛.壊疽で.「虚血三部作」とも呼ばれますね 間欠性跛行とは.初期症状として.具体的には一定距離を歩くと下肢に痛みが生じ.しばらく休むと消失するが.再び一定距離を歩くと再び痛みが生じるもので.下肢に血液を供給する動脈が著しく狭窄していることが多いようです。 これは.下肢に血液を供給する動脈が著しく狭窄していることを示すことが多く.「安静時痛」の段階になると.何もしていなくても.つまり安静にしていても下肢に耐えられない痛みがあり.狭窄が「破局」寸前にあることを示しています。 これは壊疽の最終段階で.下肢の血管が基本的に血液の供給を失っている状態です。 壊死のレベルは徐々に上昇し.下肢全体に達し.最終的には切断に至ります。 動脈閉塞の治療では.従来の人工血管による開腹手術に代わり.バルーンステント技術に代表される低侵襲な血管内治療が主流となっています。 血管内治療の全体的な傾向として.「近位から遠位へ」「大から小へ」であり.血管内治療機器や技術の進歩により.動脈閉塞の治療範囲は近位肢から遠位肢へ.大血管から中小血管へと拡大しつつあります。 動脈閉塞性疾患の治療範囲は.近位から遠位の四肢まで.また.太い血管から中小血管まで広がっている。大動脈縮瘤に対する低侵襲内腔分離術 人間の血管の壁は.サンドイッチやトリプルスプリント構造のように.内膜.中膜.外膜で構成されており.「川」（血流）の円滑な流れを安全に調節する強固な「ダム」を形成している。 血管の内膜は.常に血液の流れに直接さらされています。 例外的に血管壁に病気があると.内膜に小さな開口部ができて.急激な血流が「出てくる」ことがある。内膜の外側は比較的弱い中皮層.さらに外側は上皮層で.上皮層から直接血が流れ出ると.大動脈は破裂してしまうのだ！。 外膜が一時的に血流の猛威に抵抗して「ダム」がすぐには破れない場合でも.「ダム」の内側では血流が猛威を振るい.内膜と外膜の間にサンドイッチが形成され.継続した血流の影響を受けて膨張して詰まり動脈瘤を形成するのです。 大動脈の詰まり瘤は.上行大動脈.大動脈弓.下行大動脈の中で心臓に近い位置にあるため.最も高い血圧と最も乱れた血流を受けることになります。 大動脈縮瘤はなぜ起こるのか？ 内的な原因と外的な原因があります。 内生的な原因は.大動脈の血管壁自体の異常で.例えば先天性の遺伝的疾患（「マルファン症候群」など）.動脈硬化.さまざまな感染症や外傷による血管壁の損傷などです。外生的な原因は血管壁以外の要因で.最も一般的には血管内血流の影響.つまり高血圧！-高血圧！-が挙げられます。 -高血圧! 先に述べたように.血管と血流はダムと川の関係に似ており.血圧が高くなればなるほど.水位が高くなればなるほど.ダムは決壊し.血管壁に小さな亀裂が生じ.特に血管そのものに病気がある場合は共立動脈瘤を形成しやすくなります。 現代のライフスタイルや生活リズムの変化に伴い.高血圧患者の低年齢化が顕著になってきています。 定期的な健康診断に対する意識の低さや.高血圧は高齢者にしか見られないという長年の誤解から.高血圧の発見率が低く（特に若年層）.発見されても治療や定期治療を怠り.高血圧の有効コントロール率が低い患者もいます。 以上のことから.現在の大動脈縮瘤の若年化.重症化の傾向があると考えられます。 大動脈縦隔瘤は.本人.家族.社会にとって大きな脅威となります。 これを効果的に治療するにはどうしたらよいのでしょうか。 従来の治療では.胸腔を開き.心停止状態で手術を行う（体外循環）ため.侵襲が大きく.麻酔のリスクも高いため.患者さんにとっても医師にとっても最後の手段となっていました。 現在では.低侵襲な血管内アイソレーションにより.過度な手術や麻酔のリスクなく.また「皮膚の痛み」を感じることなく.患者さんの治療ができるようになりました。 血管内アイソレーションとは？ 簡単な局所麻酔または腰椎麻酔のもと.患者さんの大腿部の付け根に約3cmの小さな切開を加え（または上肢や頸部にもっと小さな切開を加える）.大動脈の内膜裂孔に特殊な内膜グラフトを送達して解放します；内膜グラフトが内膜裂孔を覆って血管壁を大動脈の血流から「孤立」させるのです 内膜裂孔が封鎖されれば.血栓は血栓症（比較的安定した状態）になり.血栓性動脈瘤の患者さんが破裂や突然死を起こす可能性はなくなるのです。 このことからも.「低侵襲」と「効果的」が内腔隔離術の2大特徴であることがわかります。 大動脈縦隔瘤は.その部位によって下行大動脈縦隔瘤.大動脈弓部縦隔瘤.上行大動脈縦隔瘤に分類されます。 これらの動脈瘤の病態的特徴はそれぞれ異なり.内腔分離術の方法も異なります。 下行大動脈瘤は最も一般的で.現在.比較的簡単に行える直線内腔グラフトを用いた低侵襲内腔分離術で治療されています。大動脈弓部大動脈瘤は枝動脈を含むため.分岐内腔グラフトを用いた低侵襲内腔分離術で.上行大動脈瘤は距離が短いため短管内腔グラフトによる低侵襲内腔分離術で治療されています。 分岐型内腔グラフトは.大動脈瘤に対する低侵襲内腔治療の最高峰といえます。 このタイプのグラフトは.グラフト本体から突出した枝ステント（またはステント）を追加し.それを解放すると大動脈内に位置し.枝ステントは大動脈の枝動脈に正確に伸展します。 これらを使用する利点は.枝動脈が関与する詰まった動脈瘤を十分に分離できると同時に.枝動脈への血液供給を虚血症状から保護できることである。 また.これらの主ステントと分枝ステントはすべて「それなりに」正確に.しかもすべて低侵襲な内腔アプローチで挿入しなければならないので.その使いにくさは理解できる。 そのため.最高レベルの技術でありながら.最も手術が難しいのです。 現在.長海病院血管外科では.この技術を使って多くの複雑な大動脈弓部連梗塞の患者さんの治療に成功しています。 (この記事は2012年5月30日付のNews Morning Postより引用しています。