顕微鏡的多発血管炎は.主に小血管を侵す全身性の壊死性血管炎であり.腎臓皮膚や肺などの臓器の小動脈.細動脈.毛細血管.小静脈に浸潤する。 1948年.Davsonらは分節性壊死性糸球体腎炎を特徴とする結節性多発動脈炎の亜型の存在を初めて提唱しました。これは主に静脈を含む細い血管を侵すため.現在では顕微鏡的多発動脈炎と呼ばれています。 1990年米国リウマチ学会による血管炎の分類 1990年の米国リウマチ学会による血管炎の分類では.MPAは独立したカテゴリーとして記載されていないため.以前は顕微鏡的多発血管炎は結節性多発動脈炎に起因することがほとんどで.まれにウェゲナー肉に起因することもありました。 顕微鏡的多発血管炎は年齢に関係なく発症しますが.40～50歳代に最も多く.発症率は10万～3/10万人で.男性の発症率が女性よりやや高く.男女比は1～1,8:1です。
臨床像
臨床像 顕微鏡的多発血管炎の発症は緊急性に差があり.MPAは急性糸球体腎炎.肺出血.喀血の急性発症を呈する場合もあれば.間欠的な紫斑.軽度の腎障害.間欠的な喀血.その他の症状を伴い.数年間非常に陰性の場合もある。
典型的な症例は皮膚-肺-腎臓の臨床症状を伴うことが多い。
1.全身症状。
顕微鏡的多発血管炎の患者は.発熱.倦怠感.食欲不振.関節痛.体重減少などの全身症状を呈することが多い。
2.皮膚症状：MPAは様々な皮疹を呈することがあり.紫斑と皮膚表面上のうっ血性斑状皮疹が最も一般的です。 皮疹は単独または他の臨床症状とともに現れ.その病態はほとんどが白血球破砕性血管炎である。 発疹に加えて.MPA患者は網状チアノーゼ斑.皮膚潰瘍.皮膚壊死.壊疽.四肢虚血.壊死性結節.蕁麻疹.血管炎関連蕁麻疹を呈することがあり.しばしば24時間以上持続する。 <腎障害。 腎障害はMPAの最も一般的な臨床症状であり.病変の現れ方は実に様々で.腎病変を認めない患者はごく少数である。 ほとんどの患者に蛋白尿.血尿.尿細管浮腫.腎高血圧がみられ.一部の患者には腎不全がみられ.腎不全が進行すると腎不全に悪化します。患者の25％～45％は最終的に血液透析を必要とします。
MPAの腎病理は壊死性糸球体腎炎であり.三日月形成を伴う分節性壊死と毛細血管内皮細胞増殖がほとんど見られないことが特徴である。 糸球体組織像では.免疫複合体の沈着がほとんど見られない。電子顕微鏡像では.電子濃縮物質の沈着がほとんど見られない。 上記の特徴は.他の免疫複合体介在性糸球体腎炎や抗糸球体基底膜抗体介在性Goodpasture症候群とは異なるが.時にWegener肉芽腫症や特発性急性糸球体腎炎の腎病変との鑑別は容易ではない。MPAの光顕における病理学的変化を示す。
4.肺障害。 MPA 患者の約半数に肺胞毛細血管炎を伴う肺障害があり.12%～29%にびまん性肺胞出血がみられます。 検査は.呼吸困難の徴候で見ることができる肺は.我々はM尾コピーヒドラに行くためにヤップバンデワード（11）を洗うMの端に織りマットSおんぶshirking匂いを嗅ぐことができる患者の1/3は.肺出血の数が多い咳.喀血.貧血.呼吸困難.さらには死に至ることができる現れた。 また.肺胞びまん性出血に基づく間質性線維症を発症する患者もいる。
5.神経系：MPA患者の20%～30%に神経障害の症状があり.そのうち約57%に多発性単神経炎や多発性神経炎があり.約11%に中枢神経病変があり.てんかん発作として現れることが多い。
6.消化器系。消化管も侵されることがあり.消化管出血.膵炎.腸管虚血による腹痛などが現れる。 重症例では.消化管の小血管の炎症や血栓症によって虚血が引き起こされ.腸穿孔に至ることもある。
7.循環器系：MPAは循環器系にも関与することがあり.高血圧.心筋梗塞.心膜炎などでみられる胸痛や心不全症状がみられることがある。
8.その他。 ウェゲナー肉芽腫症と混同されやすい副鼻腔炎などの耳鼻咽喉症状を呈する患者もいます。 また.関節痛や睾丸炎による精巣痛を伴う患者も少数ながら存在する。
眼症状としては.目の充血.腫れ.痛み.視力低下などがあり.眼科的検査では網膜出血.強膜炎.ぶどう膜炎などがみられます。
診断
この疾患の診断に標準的な基準はないが.肺病変や腎病変を伴う全身性障害の存在や.皮膚表面より隆起した紫斑の存在は.特にp-ANCA陽性者ではMPAの診断として考慮すべきである。 MPAの診断には.腎生検.皮膚またはその他の内臓生検が有用である。 患者によっては.感染性心内膜炎を除外すべきである。
臨床検査
1.ルーチン検査：MPAでは.ESRやCRPなどの急性炎症の指標が上昇し.一部の患者では白血球増加や血小板増加を伴う貧血がみられる。 腎臓病変では蛋白尿.顕微鏡的血尿.赤血球尿細管パターン.血清クレアチニン値と尿素窒素値の上昇がみられる。
2.免疫学的検査：C3.C4値は正常。 抗好中球細胞質抗体（ANCA）はMPA患者の約80％が陽性であり.MPAの重要な診断基準である。 肺病変を有する患者に多くみられるMPO-ANCA（p-ANCA）は約60％が陽性であり.PR3-ANCA（c-ANCA）は約40％が陽性である。 抗カルジオリピン抗体(ACL)は約40%の患者で検出され.ANAとRFが陽性となる患者は少数である。 1995年から2001年までに北京ユニオン医科大学病院で診断されたMPA16例のうち.13例（81.2％）がANCA陽性で.そのうち11例（84.6％）がP-ANCA陽性であり.c-ANCA陽性患者3例（23.1％）のうち1例（7.7％）が同時にp-ANCA陽性であった。
3.胸部X線検査：初期には不規則な両側結節性薄片状陰影や特徴的な特徴のない小水疱性浸潤陰影が認められ.肺腔はまれで.肺胞毛細血管炎や肺出血に続発するびまん性肺実質浸潤陰影がみられ.中期・末期には間質性線維化が認められる。
MPAの臨床症状は.軽度の全身性血管炎や軽度の腎不全から.急性発症.侵襲的な疾患.腎不全への急速な進行.肺毛細血管肺胞炎による呼吸不全まで様々である。 したがって.この疾患の治療は主に疾患の程度.進行度.炎症の程度に基づいて行われる。
MPA
の治療は3段階に分けられ.第1段階は寛解導入.第2段階は寛解維持で.中用量プレドニゾンと維持用シクロホスファミド（CTX）を12カ月間投与するか.アザチオプリン.メトトレキサート.その他のDMARDsに切り替えて寛解を維持します.第3段階は再発治療で.寛解導入と同じ治療レジメンで治療できます。 ブドウ球菌の定着はMPAの再発に関係する可能性があるため.スルホンアミド系抗生物質の投与は再発予防に有効である。
肺出血を伴う生命を脅かす肺胞毛細血管炎の患者には.併用療法やプラズマフェレーシスによる治療が必要である。
グルココルチコイド＋シクロホスファミドが第一選択である。
1.グルココルチコステロイド
グルココルチコステロイドはMPAの治療と寛解導入の第一選択薬である。 できるだけ早く寛解を誘導するために.メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）ショック療法を7mg/（kg・d）の用量で3日間行い.その後プレドニゾンに切り替えて徐々に減量する。 プレドニゾンの初期用量は40～60mg/dで.ESRが正常値まで低下し症状が消失した後は1～2週間ごとに5～10mgずつ減量し.15mgまで減量する場合はゆっくりと減量する。
初発の患者.特に肺や腎臓に障害のある患者には.プレドニン60mg/日をシクロホスファミドと併用するのが一般的で.治療経過は長く.中止後も平均24カ月以内に再発する患者が約25％いる。
2.免疫抑制剤
(1)シクロホスファミド(CTX)：シクロホスファミドを第一選択とし.投与量は0.5-1g/(m2・month)の静脈内投与.または0.2gの隔日静脈内注射.または0.1gの経口投与1回/日である。
（2）メトトレキサート（MTX）：MTXは炎症を抑制し.炎症症状を軽減する効果がある。 投与量は10～25mg/週で.経口.筋肉内.静脈内に投与します。
(3)アザチオプリン：現在一般的に使用されている用量は.アザチオプリン（イムラン）です。プリン代謝拮抗薬で.DNAとRNAの合成を阻害し.免疫細胞の増殖を抑制します。 6～8週間後.初期用量で効果がない場合.重篤な副作用がなければ.0.5mg/(kg・d)ずつ増量し.4週間ごとに総用量が2.5mg/(kg・d)を超えないようにする。
3.ヒトガンマグロブリン静注（IVG）
IVGは.シクロホスファミド治療に対する反応性が低い患者に使用することができ.肺および腎障害の臨床症状を有意に改善することができ.抗ユニーク抗体が効果的な作用機序である可能性があります。