血管炎の診断と治療の考え方の紹介
皮膚血管炎とは.皮膚血管に起こる炎症性疾患の一群を指し.その病因は複雑で.しばしばIII型アレルギー反応と密接な関係がある。 皮膚症状に加えて.その多くは全身性の障害を伴う。 このような皮膚血管炎として.様々な臨床症状が.病変のいくつかは.白い萎縮斑点の治癒後.主に足首に.より深い白い萎縮病変などの特定の特徴を持っていますが.アレルギー性紫斑病.慢性色素性紫斑病変表在.主に下肢では.前者は点状出血や紅斑として現れ.後者の発疹は.散在または密な分布のような針の先端の大きさ.コショウの実のようです;
結節性。 結節性血管炎と結節性多発動脈炎は.主に真皮深部と皮下の中小動脈に浸潤し.病変の多くは非対称な分布で.一般に片側性であり.両側性であっても.病変は片側が重く.反対側が軽い。逆に.結節性紅斑とアレルギー性血管炎の病変は非常に対称的である。クリオグロブリン血性血管炎は.しばしば手足の指の壊死.レイノー現象.表在性遊走性血栓性静脈炎.抗リン脂質症候群.深部静脈血栓症などの血栓症を伴う。 抗体症候群.深部静脈血栓症など;病理組織学的に膿疱と血管炎が共存することが膿疱性血管炎の診断の必要条件である;傍腫瘍性血管炎はリンパ増殖性疾患でみられ.主に触知可能な紫斑.蕁麻疹様血管炎.持続性の隆起性紅斑が多い;
リンパ管腫性肉芽腫性疾患は主に肺.皮膚.神経系に浸潤し.最も多い症状は咳嗽.呼吸困難.胸痛などである;さらに.内臓疾患の合併もみられる。 また.リンパ管腫様肉芽腫症の予後は皮膚血管炎単独の場合と大きく異なり.治療の選択も同じではありません。 したがって.十分な訓練を積んだ皮膚科専門医が.皮膚病変を分析・同定し.皮膚病理学的変化や関連する他の検査項目と組み合わせて.可能な限り明確な診断を行った上で.適切な治療方針を選択し.定期的な治療と経過観察を行うことが必要である。
血管炎の治療に使われる薬剤の種類は複雑ではないが.いわゆる誤診は間違った治療ではないという見方は皮膚科医にとって好ましくない。
第二に.病理学的変化と臨床症状との相互関連に注意を払うこと
皮膚血管炎の病理学的変化には明らかな特徴があるが.臨床症状と組み合わせなければ正確な臨床診断を行うことは困難であり.その結果は必然的に経過観察に影響する。 血管炎の病理学的変化は血管中心の炎症であり.血管周囲浸潤や管周囲浸潤を血管炎と間違えないように注意すべきである。
皮膚血管炎の病理組織学的変化には主に2つあり.
1.アレルギー性皮膚血管炎.じんま疹性血管炎.持続性水疱性紅斑.アナフィラキシー性紫斑病.結節性多発動脈炎.白質ジストロフィーなどの白血球破砕性血管炎。
2.慢性色素性紫斑性皮膚炎などのリンパ球性性血管炎。 白血球破砕性血管炎は免疫複合体を介した免疫であるのに対し.リンパ球性血管炎は細胞性免疫に関連した免疫反応である。
また.皮膚血管炎では血管病変の深さや浸潤血管の大きさが臨床診断に重要である。 例えば.アレルギー性血管炎.じんま疹性血管炎.持続性紅斑上昇.アレルギー性紫斑病.白色萎縮症では.皮膚の病理組織学的変化は真皮の上部と中部にある小さな血管炎であり.慢性色素性紫斑病の病理学的変化は真皮の表層にある毛細血管炎の変化を明らかにし.結節性多発動脈炎（皮膚型）では.結節性血管炎は主に真皮の深部と皮下組織に浸潤する中小動脈炎である。
皮膚血管炎の臨床症状の複雑さは.血管病変の深さと侵害血管の大きさに直接関係していることは間違いありません。 例えば.結節性多発動脈炎では.病変の深さのために.発熱.脱力感.激痛といった最も一般的なものを除けば.皮膚病変は初期にはあまり目立たないことが多い。
III.血管傷害マーカーの正確な把握と検査評価
血管内皮細胞傷害マーカーには.以下のようなものがある：
（1）循環内皮細胞（CEC）：生体内の血管内皮細胞傷害を特異的かつ直接的に反映できる唯一のマーカーであり指標と考えられている。
(2) 凝固第VIII因子（F Ⅷ）：その活性の増加は.大血管や中血管の壊死性血管炎と小血管疾患の鑑別に役立ちます。 疾患の活動性に関係し.結節性多発動脈炎やウェゲナー肉芽腫症などの全身性血管炎では数倍に上昇し.治療が有効であれば低下します。
（3）vW因子（vWF）：血漿中のvWF濃度は皮膚血管炎患者で有意に上昇するが.血管炎の重症度との間に明らかな関係はない。
(4)抗好中球細胞質抗体（ANCA）は.ウェゲナー肉芽腫症.多発性細動脈炎.一部の壊死性血管炎の診断において高い感度と特異度を示します。 好中球細胞質抗原に対する一群の自己抗体であるANCAは.ウェゲナー肉芽腫に対して著明な特異性を有することが確認されており.ANCAは上記疾患の血清学的マーカーであると考えられている。
（5）AECA（抗血管内皮細胞抗体）：ウェゲナー肉芽腫.結節性多発動脈炎.微小多発動脈炎.側頭動脈炎などに多くみられ.AECA陽性の二次性血管炎はSLE.RA.オーバーラップ症候群の壊死性血管炎である。
検査評価は血管炎患者において臨床的に重要であり.根本的な原因や潜在的な関連病変の特定に役立つことを目的としている。いくつかの報告では.凝固および抗凝固系成分の検査が.エリテマトーデスにおける血管炎の活動性のモニタリングに役立つことが示唆されている。 クリオグロブリン.リウマトイド因子.補体は.アレルギー性血管炎を呈するすべての患者においてチェックすべきである。
AECA（抗血管内皮細胞抗体）は.全身性血管炎における疾患活動性と予後の指標として用いることができます。 例えば.ウェゲナー肉芽腫症.結節性多発動脈炎.微小多発動脈炎.側頭動脈炎などでは.AECAが持続的に陽性であれば.寛解期の患者における免疫抑制剤の減量は慎重にならざるを得ません。 AECAとANCAが持続陰性であれば.再発の可能性は低い。
循環血漿蛋白成分.血球.血小板.内皮細胞間の複雑な内部相互作用が皮膚血管病変の種類を決定する。
IV.血管炎における既存の分類法と傾向の熟知と理解
皮膚血管炎を分類する方法は数多くあり.完璧な分類法は存在しないが.皮膚科医は可能な限り熟知し理解すべきである。
（1）病因分類では.一次性血管炎と二次性血管炎に分けられ.一次性血管炎では血管壁に直接作用する原因因子が原因不明であることが多く.二次性血管炎では血管壁に隣接組織の炎症性病変が広がることにより.様々な感染症や二次性エリテマトーデスなどの全身疾患など明確な原因があることが多い。 非免疫性血管炎のナイセリア感染.結核.梅毒.ヘルペスウイルス直接感染などの免疫性。 例えば.感染誘発免疫複合体血管炎.免疫グロブリン介在性狼瘡血管炎.クリオグロブリン血性血管炎.悪性腫瘍関連血管炎.薬剤誘発免疫傷害性血管炎などです：
（3）全身病変の有無により.皮膚性血管炎と全身性血管炎に分けられます。 皮膚や粘膜のみの病変であれば.皮膚性血管炎または非全身性血管炎と呼ばれます。 内臓に病変がある場合は.全身性血管炎と呼ばれます。
（4）急性炎症期の病理学的特徴により.滲出性変性型.壊死型.増殖性肉芽腫型に分けられ.主な浸潤細胞により.好中球性.リンパ球性.組織球性に分けられる。 さらに.これらの因子は病態において重複することがあり.その結果.同じ疾患に対して異なる病名が使用されたり.異なる病型に対して同じ病名が使用されたりする。
理想的な血管炎の分類は.臨床症状.罹患組織・臓器.罹患血管の性質・径.さらに血管炎の病態生理学的機序.病理組織学.免疫病理学などの特徴を考慮し.臨床診断・治療をより臨床的に意味のあるものにすることである。
V. 血管炎患者の分類と経過観察
通常.疾患の重症度や臓器病変に応じて.軽症.中等症.重症.全身性血管炎という分類で治療が行われており.異なる血管炎の病因因子と病態生理学的因子を組み合わせて.異なる治療法を選択する必要がある。 一方.血管炎は再発しやすいため.ほとんどの患者は中間治療が必要であり.患者の経過観察は特に重要である。
1.一般的な治療：まず.アレルゲン物質や化学物質.感染症などの可能性のある原因を取り除く。 また.糖尿病などの慢性疾患が同時に存在する場合は.適切な治療を積極的に行う。 痛みに対しては非ステロイド性消炎鎮痛剤などの対症療法も行う。 安静.下肢の挙上.寒冷刺激.締め付けの強い衣服の着用に注意する。
2.軽度の血管炎：皮膚の損傷は限られており.全身症状も軽い。 一般的な治療を基本に.症状に応じて以下の1～3種類の薬剤を単独または組み合わせて選択します。
これらの薬剤は以下の通りです。
①アンフェタミン・スルホン：抗炎症作用と若干の免疫抑制作用があり.初期は1日25mg～50mg.その後徐々に増量する。
②ラナンキュラス：その免疫抑制作用は.血管炎治療の主なメカニズムの1つかもしれません。 有効性が高く.再発率が低く.再発後に使用しても効果が持続する。 投与量は通常1回20mg.1日3回で.1週間安定したら徐々に減量する。
③ヒドロキシクロロキン：リソソーム酵素の遊離を阻害し.炎症性メディエーターの合成を抑え.好中球の走化性などを抑制することで抗炎症効果を得ることができる。 1回200mgを1日2回.4週間以上服用する。
④ジピリダモール：血管拡張による微小循環の改善.抗血小板凝集作用.5-ヒドロキシトリプタミン遊離作用.抗血栓作用がある。 通常.1回25mgを1日3回服用する。
⑤ヘキサコサノリド：微小循環を改善し.血液の粘度を下げる。 通常.1回400mgを1日2回服用。
⑥非ステロイド性抗炎症薬：インドメタシンなど.プロスタグランジンE2などの炎症性メディエーターの合成を阻害し.強い抗炎症作用と鎮痛作用を持つ。 通常25mg～50mgを1日2～3回服用する。
⑦サリドマイド：リソソーム膜を安定化させ炎症を抑制し.好中球の走化性.免疫調節.抗ランゲルハンス細胞増殖を抑制する。 通常.1回25mgを1日2回投与する。
3.中等度から重度の血管炎：再発性のエピソード.水疱.潰瘍.結節および他の症状を伴う皮膚病変の状態は.全身症状を伴うことができます。 通常.軽度の血管炎に対する治療プログラムに基づいて行われます。
以下のような治療が行われます。
①グルココルチコイド：重症度にもよりますが.ほとんどの中等度から重度の血管炎に対する第一選択薬で.プレドニン20mg～40mg.1日量。 プレドニン20mg～40mgを1日1回投与し.発疹がおさまり.1週間状態が安定したら徐々に減量する。
②免疫抑制剤：メトトレキサートなど成人週5mg～20mgを3回に分けて投与；アザチオプリン：投与量はチオプリンメチルトランスフェラーゼ（TPMT）の値によって異なり.1日量0.5mg～5mg/kg；シクロスポリンA1日2回.5mg～5.0mg/kgを2回に分けて経口投与；シクロホスファミド1日500mg～2g/kgを経口投与。 経口投与。
免疫抑制剤の使用にあたっては.骨髄抑制.二次感染.肝腎機能など重要な臓器機能障害に注意する。 全身性血管炎の患者さんには内臓の病変があり.時には臓器の機能が持続的な障害によって深刻な影響を受け.生命に関わることさえあります。 臓器機能の保護は治療において最優先されるべきであり.それは罹患率と死亡率を低下させる鍵でもある。 薬剤に対する毒性反応や免疫抑制による二次感染の予防に注意を払う必要がある。 中等度から重度の血管炎の治療は.グルココルチコイドと免疫抑制剤の併用が基本である。
4.その他の治療法
①酵素フェノラート（MMF）は.ヒポキサンチンヌクレオチドデヒドロゲナーゼ（IMP-DH）の選択的阻害剤であり.主に活性化Tリンパ球やBリンパ球の増殖を抑制するため.免疫抑制効果に一定の選択性がある。 近年.様々な血管炎の治療への応用が試みられている。
②イナセプトなどの腫瘍壊死因子（TNF-α）阻害薬は難治性血管炎に使用でき.血管炎治療の新たな選択肢となっている。
③抗CD20抗体リツキシマブ（リツキシマブ）は.ヒト化抗CD20モノクローナル抗体であり.ヒトB細胞またはBリンパ腫細胞表面抗原であるCD20に特異的に結合し.補体依存性細胞傷害性（CD-CC）および抗体依存性細胞媒介性細胞傷害性（ADCC）を介した細胞傷害作用の発見により細胞傷害作用を誘導する。 B細胞またはBリンパ腫細胞の破壊による免疫応答の抑制。