ナットクラッカー症候群は.左腎臓巻き込み症候群とも呼ばれ.腹部大動脈と左腎臓静脈の間にある上腸間膜動脈（SMA）を走行する際に左腎臓静脈（LRV）が圧迫されることによって起こる臨床現象である。
左腎静脈（LRV）が腹部大動脈と上腸間膜動脈（SMA）の間を斜めに走行する際に圧迫されることによって起こる臨床現象で.血尿やタンパク尿.腰痛や腹痛.静脈瘤を呈することが多い。
上腸間膜動脈（SMA）は腹部大動脈の前方に位置し.腹部大動脈と角度を形成している。
右腎静脈は直接IVCに注入されるが，左腎静脈（LRV）はSMAと腹部大動脈の角度を越えて腹部大動脈の前を横切り，通常45
Oから90
Oの角度でIVCに注入され，間にある腸間膜脂肪，リンパ節，腹膜はLRVを圧迫しないように充填されている。
しかし.思春期の急激な身長の伸び.椎体の過伸展.体型の急激な変化などがあると.この角度が小さくなり.LRVが圧迫されて左腎静脈高血圧症を引き起こし.「前方」左腎静脈圧迫症候群と呼ばれる。正常人の98％はIVCとLRV間の圧力勾配が0.13kpa（0.973mmHg）未満であると言われている。
左腎静脈圧迫症候群の人では.圧力勾配が0.40kpa（3mmHg）以上であることがわかりました。
また.左腎静脈圧迫症候群の稀な形態として.左腎静脈が腹部大動脈と上腸間膜動脈との間を横断せず.腹部大動脈を後方に通過して下大静脈に入り.腹部大動脈による圧迫で左腎静脈高血圧となるものが文献上報告されており.「後」左腎静脈圧迫症候群と呼ばれている。
左腎静脈の圧迫により.腎臓とその周囲の静脈に血液が停滞し.停滞した静脈血がやがて胼胝の薄肉静脈を破裂させて出血し.血液が集合器や胼胝のフォニックスに入り込んで血尿となります。
同時に.左精巣静脈.左卵巣静脈.骨盤内静脈の一部が還流障害により停滞する。
腎静脈の停滞は.腎間質への血液供給にも影響を与え.腎尿細管の再吸収が低下し.尿中のα1ミクログロブリンが増加して蛋白尿を生じることがある。
血尿は顕微鏡的血尿として現れることもあれば.激しい運動や風邪の後に肉眼で確認できることもある。
左側の腹痛や腰痛.めまいや脱力感があることもあります。
男性の精索静脈瘤.女性の月経困難症.月経不順.成人男性の性機能障害は.生殖器静脈症候群（LRVに流入する精巣静脈や卵巣静脈のうっ滞による）と呼ばれるため.骨盤内静脈うっ滞による慢性骨盤炎症性疾患患者では左腎静脈圧迫の可能性を考えるべきでしょう。
小児では.慢性疲労症候群を呈することがあります。
時に.良性の十二指腸うっ滞が十二指腸圧迫（SMAS）に関連して起こることがある。
妊娠は症状を悪化させることがあります。
臨床症状は特異性に乏しく.IgA腎症.薄層基底膜疾患.アルポート症候群などと混同されやすく.臨床的誤診が多い。
補助的検査
臨床検査
腎臓の尿を1回採取すればより診断しやすいが.尿管カニュレーション自体も顕微鏡的血尿を引き起こす可能性があるので注意が必要である。
カラードップラー超音波検査
これらのパラメータは.被験者が15分間起立した後.立位で再度測定する。
左腎静脈の最も太いところと細いところの内径比（b/a）.圧迫されたところの血流速度（Va）と腎臓のへりに近いところの血流速度（Vb）の比を算出する。
超音波診断では.(i)仰臥位で左腎静脈（圧迫部位）の血流速度（Va）が有意に増加し.15分起立後には血流速度が100cm/s以上より顕著に増加する.(ii)仰臥位で左腎静脈の最も広い部分と狭い部分の内径比が3超.15分起立後には5超.に基づいて行う。超音波診断は左腎静脈圧迫症候群の感度.特異性がそれぞれ78％と100％となり.同症候群の選択検査であるとされている。
磁気共鳴血管撮影（MRA）
腹部大動脈.上腸間膜動脈.左腎静脈の関係を可視化し.左腎静脈の狭窄部の断面を撮影し.腹部大動脈と上腸間膜動脈との角度の度合いを測定する。
腹部大動脈と上腸間膜動脈との角度は通常450～900で.350以下であれば診断上有意である。
スパイラルCTアンギオグラフィ（CTA)
多層スパイラルCT技術の急速な発展により.血管像の鮮明さではMRAを凌ぐことも可能であるが.CTAはヨウ素を含む造影剤を使用する必要があり.蛋白尿や腎機能異常で器質的腎病理が除外されていない患者では.その腎毒性を考慮する必要がある。
左腎静脈造影（DSA)
しかし.造影剤を注入するとその局所血流状態に変化が生じるため.腎静脈造影の結果が陰性でも診断を排除することはできない。
また.血管造影時に下大静脈と左腎静脈の圧力差を測定することができ.正常者では1mmHg未満であるが.左腎静脈圧迫症候群では3mmHg以上まで有意に増加する。
臨床的診断の考え方と診断基準
また.骨盤内静脈のうっ滞による慢性骨盤内炎症性疾患や左精索静脈瘤のある患者でも考える必要がある。
診断は.臨床検査および特別な調査によって確認する必要があります。
この4つの基準を満たした場合に診断が確定します。
治療法の選択に関する適応症
どのような外科的治療であっても侵襲的であり.合併症や予後の不確実性があり.慎重に選択する必要がある。
未成年者（18歳以下）の場合.診断後は一般的に保存的治療が推奨されます。
1年以上の内科的治療で症状が消失または悪化した場合.脱力感.貧血.腰痛.精索静脈瘤などの合併症が生じた場合.腎障害が生じた場合には外科的治療を検討します。
成人（18歳以上）では.診断後.内科的治療で症状や徴候が改善しない場合.外科的治療の適応となります。
内科的治療
小児では.加齢に伴い上腸間膜動脈と腹部大動脈の角度が大きくなると.脂肪や結合組織.左腎静脈周囲の側副血行が確立し.腎静脈うっ血が改善し症状が緩和される場合がある。
外科的治療
外科的治療
上腸間膜動脈剥離・再移植
上腸間膜動脈を近位根部で剥離し.遠位端を腎動脈下に移動して大動脈と終末吻合する。
吻合終了後.腎静脈の狭窄部を取り囲む線維性結合組織をさらに解除し.圧迫された腎静脈の部分を十分に拡張させる。
上腸間膜動脈も一部の著者により剥離され.外固定により吊り下げられている。
左腎静脈脱臼-下大静脈内側吻合術
左腎静脈を下大静脈との合流点で剥離し.左腎静脈を完全に脱臼させた後.左腎静脈を5cm脱臼させ.下大静脈と内側吻合させる方法。
精索静脈（卵巣静脈）-下大静脈吻合術
主に骨盤内静脈瘤を伴う左腎静脈圧迫に対して行われ.術後60％の患者さんが症状を改善されています。
自家腎移植など
左腎を摘出し.自家左または右腸骨窩に直接移植する方法です。
バイパスに自家伏在静脈の代わりに人工血管を使用する方法もあります。
リング付きPTFE人工血管を用いた体外支持法の最初の報告は.開腹下で左腎静脈を緩め.リング付き人工血管を左腎静脈に巻き付けて行ったものである。
リング状人工血管の長さは.通常.左副腎静脈または左生殖腺静脈から下大静脈までの距離を基準としている。
この手術は.外傷を減らすために腹腔鏡下で行うこともできる。
一般に.長期抗凝固療法に適さず.内膜ステント留置ができない場合に.この手技を用いることができるとされている。
血管内治療
自己拡張型ステントを留置する前に.バルーンでステントを予備拡張することは通常行わない。
ステントのサイズは通常4cmで.狭窄部を特定するには短く.生殖器静脈の開口部を覆うには長すぎる。ステントの直径は超音波.MRAまたはCTAで測定した左腎静脈の最も広い部分の直径に20％を加えたものを基準とする。
腎血流が多く.移植後約2ヶ月で内皮細胞がステントを覆うため.血栓症の可能性はほとんどなく.術後2ヶ月は通常経口抗凝固療法が必要である。
パントパミンによる骨盤内逆行性灌流療法
また.1％硝酸銀溶液を逆行性腎盂灌流に使用した著者もいる。
左腎静脈血栓症や腎虚血を回避するために上腸間膜動脈解離を伴う左腎静脈の再移植が可能であるが.上腸間膜動脈吻合を必要とし.腸管血流を危険にさらす可能性があるというデメリットがある.左腎静脈下変位-下大静脈毛細血管拡張は腎虚血期間が短いが術後の腎静脈血栓症が生じる可能性がある.自家腎移植は2箇所の外科切開が必要となり動脈吻合を必要とし腎虚血期間が長く.腎虚血も生じる可能性がある
自家腎移植の欠点は.2回の外科的切開が必要.動脈吻合が必要.腎虚血の期間が長い.合併症が多いなどである。
体外式環状人工血管支持術では.開腹して環状人工血管を設置する必要があり.術後の左腎静脈血栓症を刺激する可能性がある。
いずれの手術療法においても.左腎静脈狭窄は上腸間膜動脈の圧迫のみによるものではなく.上腸間膜動脈根元の肥厚した線維性結合組織も左腎静脈を強く縛っており.上腸間膜動脈を切断するだけでは圧迫は完全に解消せず.線維性結合組織を完全に切り離さなければならないことに注意しなければならない。
近年のインターベンションデバイス技術の進歩.特に自己拡張型ステントの柔軟性と橈骨支持の向上により.ステント径の正しい選択と優れた術者技術により.ステント失敗や術後移動を回避できることを.我々は長年の診療を通して学んできた。
我々の症例では.術後ステント変位1例.留置失敗1例.ステント位置不良1例であったが.いずれも早期に発生しており.当時使用していたステントの硬さ.小径の選択.インターベンション技術の低さが関係していると思われる。
術後の血栓症に関しては.我々の症例では.腎血流量が多く.移植後約2ヶ月で内皮がステントをカバーできるようになったためか.血栓症は見られなかった。
以上より.経皮的左腎静脈ステント留置術は低侵襲で効果的であり.LRV高血圧を直ちに是正し.Nutcracker症候群の治療法として選択されるべきであると考える。
その理由は.静脈系と採尿系との間に異常交通LRV形成が確立しているためで.その可能性を術前に十分認識させる必要がある。
一方.パントグルコサミンや1％硝酸銀溶液による逆行性腎盂灌流は.施行が容易で安全.即効性があり副作用が少ないという長所がある。
しかし，この方法では左腎静脈高血圧症が改善されないこと，硝酸銀溶液は腐食性が強く痛みを伴うこと，不適切な取り扱いにより腎臓，尿管，膀胱の熱傷や重篤な溶血反応を引き起こす可能性があることから，長期の有効性はさらに観察が必要である．
しかし，この方法は，手術や介入後にまだ血尿がある患者に使用すれば，良い相乗効果が得られる可能性がある。